¿Cuál es la carga de enfermedad a nivel mundial atribuida a la epilepsia idiopática?

Las estimaciones de 2015 del Estudio de la Carga Global de Enfermedades, Lesiones y Factores de Riesgo (GBD, por sus siglas en inglés) sugirieron que la epilepsia contribuye al 0,5% de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD o DALYs en inglés) debido a todas las enfermedades y lesiones y al 5,0% de DALYs atribuibles a trastornos neurológicos. Sin embargo, estos datos agregados no explican en detalle la carga debida a la epilepsia por edad, sexo, ubicación y estado socioeconómico. Para GBD 2016, un nuevo estudio financiado por la fundación de Bill y Melinda Gates y publicado en Lancet Neurology permite estimar la prevalencia global, regional y específica del país, y los años vividos con discapacidad para la epilepsia activa desde 1990 hasta 2016.

Los autores extrajeron estos datos de 317 estudios sobre prevalencia de la epilepsia, 81 estudios sobre incidencia y 23 estudios sobre la mortalidad.

El informe presenta en este artículo resultados sobre la carga de la epilepsia idiopática activa (es decir, la epilepsia de origen genético o desconocido), explorando la variación por edad, sexo, ubicación y año, así como la asociación entre la carga de la epilepsia y el estado de desarrollo de un país, según lo medido por el Índice Socio-demográfico (IDE), una medida compuesta de ingreso per cápita, educación y fertilidad.

En 2016, hubo 45,9 millones de personas con epilepsia activa (tanto idiopática como epilepsia con causa conocida en todo el mundo. De estas personas, 25 millones tenían epilepsia idiopática activa con una prevalencia de 326,7 por 100.000 habitantes. La prevalencia de la epilepsia activa aumentó con la edad, con picos entre los 5–9 años y en los mayores de 80 años. La prevalencia estandarizada por edad de la epilepsia idiopática activa fue de 329,3 por 100.000 habitantes en hombres y 318,9 por 100.000 habitantes en mujeres. Las tasas mundiales de mortalidad estandarizadas por edad de la epilepsia idiopática fueron de 1,74 por 100.000 habitantes para mujeres y 2,09 por 100.000 habitantes. 

Los AVAD estandarizados por edad fueron 182,6 por 100.000 habitantes para para mujeres y 201,2 por 100.000 habitantes para hombres. Las tasas más altas de DALY en los hombres se debieron a las tasas más altas de años de vida perdidos. Entre 1990 y 2016, hubo un cambio no significativo en la prevalencia estandarizada por edad de la epilepsia idiopática, pero una disminución significativa en las tasas de mortalidad estandarizadas por edad 24,5% y tasas las tasas de DALY estandarizadas por edad 19,4%. Los países de entorno socioeconómico más desfavorecido presentaban una mayor cantidad de años perdidos de vida. Los años de vida calculados que se pierden globalmente son 102,6, siendo solo 76,5 para los países ricos y de 122,5 para los pobres.

Estos hallazgos tienen importantes implicaciones para la planificación de los servicios de salud. La disminución en las tasas de mortalidad y de DALYs en pacientes con epilepsia entre 1990 y 2016 es alentadora, pero los cambios variaron según las áreas geográficas y, según los datos disponibles, dentro de los países. Además, los cambios se vincularon con el estado de desarrollo sociodemográfico, que debería impulsar una mayor acción global en áreas económicamente desfavorecidas. El éxito de reducir la carga de la epilepsia idiopática se basa principalmente en el acceso al tratamiento.

Para saber más:

1.Beghi E, et al. Global, regional, and national burden of epilepsy, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol. Epub 2019 Feb 13.:1–19.

http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(18)30454-X

¿Pasan demasiado tiempo nuestros niños y adolescentes conectados a su teléfono móvil?

Esta pregunta se ha convertido en una cuestión definitoria de nuestro tiempo y nuestra sociedad: ¿los niños y los adolescentes pasan más tiempo del que es saludable conectados a internet a sus teléfonos móviles?  ¿Deberían los padres limitar su acceso? ¿Deberían los gobiernos?

¿Cuánto es demasiado? 

Según los sondeos existentes, casi todos los adolescentes estadounidenses dicen tener acceso a un teléfono inteligente, y casi la mitad dice que están en línea casi constantemente. En el Reino Unido, el tiempo que los jóvenes pasan en línea casi se ha duplicado en la última década. 

Las preocupaciones de los padres sobre el uso de los medios de comunicación también están aumentando, alimentadas por titulares y declaraciones políticas. Hace unos meses, el secretario de estado de salud del Reino Unido, emitió una advertencia urgente, diciendo que el peligro para la salud mental de los niños que plantean las redes sociales es similar a la que supone el azúcar para su salud física.

Es en estos caso de alarma social cuando la sociedad dirige su mirada a la ciencia para que le cuantifique estos efectos y pueda guiarla. Pero la investigación científica en este campo presenta sus propios desafíos metodológicos y también muchas incertidumbres. La evidencia actual de una asociación entre el uso de tecnología digital y el bienestar de los adolescentes es contradictoria y proviene principalmente de encuestas sociales a gran escala, con miles de millones de encuestados.

Un reciente estudio publicado en la revista Nature Human Behaviour trata de responder a esta pregunta. Se examinaron tres conjuntos de datos masivos, dos de los Estados Unidos y uno del Reino Unido, que incluyen información sobre el bienestar de los adolescentes, el uso de la tecnología digital y una gran cantidad de otras variables. En lugar de ejecutar unos cuantos análisis estadísticos, los investigadores ejecutaron todos los análisis teóricamente plausibles. Esto permitió a los autores hacer un mapa de cómo la asociación entre el uso de la tecnología digital y el bienestar puede variar, desde negativo a neutro o positivo, dependiendo de cómo se utilice el mismo conjunto de datos.

El estudio concluyó que existe una asociación negativa entre el uso de tecnología y el bienestar de nuestros niños y adolescentes: más tiempo de pantalla se asocia con un menor bienestar en los jóvenes encuestados. Pero los efectos son tan pequeños que tan sólo alcanzan a explicar el 0,4% de la variación en el bienestar.

Para poner estos hallazgos en perspectiva, los autores también observaron las asociaciones entre el bienestar y muchas otras variables que acechan a nuestra juventud, como beber en exceso, ser acosado en el colegio, fumar, dormir lo suficiente, desayunar, comer verduras, usar gafas o ir al cine. El grado de bienestar estuvo más fuertemente asociado, ya sea positiva o negativamente, con la mayoría de estas otras variables que con el uso de la tecnología digital. De hecho, comer patatas fritas estaba asociado tan negativamente con el bienestar como el uso de la tecnología, y la asociación negativa entre llevar gafas y bienestar fue mayor.

Una de las limitaciones del estudio es que las conclusiones se basan en el análisis de asociaciones, en lugar de basarse en relaciones potencialmente causales. Sin embargo, lo que sí que clarifica es que las advertencias negativas tremendistas o graves del uso global de la tecnología no parecen justificadas. Además, constituye un recordatorio importante de que la evidencia limitada puede distorsionar sin un fundamento científico el discurso público de las autoridades y políticos cuando el tema tiene una importancia global, como cuando las decisiones de los padres y la salud de los niños están involucradas.

La revolución digital está, sin duda, cambiando nuestra vida moderna. Necesitamos más y mejores datos para cuantificar y definir el impacto que está teniendo: en este caso, si el uso de estos recursos tecnológicos disminuye el bienestar o si un bienestar reducido causa un mayor uso de estos… o si hay más variables que influyen en ambas.

Para saber más:

1. Orben A & Przybylski AK. The association between adolescent well-being and digital technology use. Nature Human Behaviour.  https://www.nature.com/articles/s41562-018-0506-1

2.- Screen time: how much is too much? Nature. 2019.:265–266. 

Epilepsia: mucho más que crisis

El jueves 29 de noviembre, la Real Academia de Medicina de Cantabria celebrará una Sesión Académica en la Caja Cantabria en Santander, en colaboración con la Asociación Nacional de Personas con Epilepsia (ANPE). El dr. Parra impartirá una conferencia con el título: "Epilepsia: mucho más que crisis".

http://www.epilepsiamadrid.com/2018/11/22/epilepsia-mucho-mas-que-crisis/

La identificación de proteínas asociada con la epilepsia en tumores cerebrales abre la vía al desarrollo de una nueva clase de fármacos antiepilépticos

En muchos pacientes la causa de la epilepsia es un tumor cerebral. Los tumores menos agresivos, los que más lento crecen, son los que causan epilepsia con más frecuencia, ya que el proceso de crear las redes neuronales que generan las crisis lleva su tiempo. 

Los tumores que con mayor frecuencia se asocian a epilepsia de larga evolución son los tumores de bajo grado y crecimiento lento que comprenden células de diferenciación glial y neuronal. Los más frecuentes son los gangliogliomas y el tumor disembrioplástico neuroepitelial o DNET, que con frecuencia generan epilepsia refractaria al tratamiento en niños o adultos jóvenes y que responden bien con el tratamiento quirúrgico. Con frecuencia se asocian a lesiones de la migración neuronal como la displasia cortical focal, con las que comparten ciertos mecanismos celulares y genéticos. 

Un reciente estudio publicado en Nature Medicine muestra como mutaciones en una proteína relacionada con tumores se asocia al desarrollo de epilepsia en pacientes con gangliogliomas. Su investigación profundiza en la comprensión de los mecanismos de activación del oncogén en los tumores cerebrales que contribuye a la aparición de crisis epilépticas intratables y sugiere varias investigaciones futuras que podrían mejorar los resultados terapéuticos para este grupo de pacientes.

Los autores confirmaron en 56 pacientes con epilepsia y estos tumores que el gen BRAFT1799A (que codifica la proteína BRAF-V600E) era la mutación más común y que estaba presente en el 50% de los pacientes. Un análisis más profundo de cinco pacientes con gangliogliomas reveló que el 60% de ellos expresaba mutaciones en este gen.

La proteína activada por la mutación de este gen, la BRAF-V600E, se expresó tanto en los componentes neuronales como gliales del tumor, lo que sugiere que la mutación es un evento muy temprano en la creación de estos tumores. 

Además, utilizando modelos de ratón, los autores demostraron que la expresión de BRAF-V600E en células progenitoras neuronales daba lugar a neuronas epileptogénicas, mientras que la expresión de esta proteína en las células gliales resultó en células tumores pero que no produjeron epilepsia. 

La identificación de células gliales como origen de las células tumorales proporciona una comprensión más profunda del desarrollo del tumor. 

De hecho, estas observaciones complementan otros hallazgos recientes que concluyen que las células madre en la zona subventricular cerebral son las células de origen de ese tumor.

Con respecto a la frecuencia de las mutaciones del gen BRAF en tumores cerebrales, estos datos tienen implicaciones importantes para el uso de inhibidores de BRAF-V600E, como dabrafenib, encorafenib o vemurafenib, tanto en el tratamiento de los tumores cerebrales como de la epilepsia asociada a ellos. 

De hecho, la administración intraventricular de vemurafenib, un inhibidor de BRAF-V600E aprobado por la FDA americana para el tratamiento del melanoma, condujo a una disminución significativa en la frecuencia de las crisis en ratones con estos tumores.

Si bien el tratamiento actual de elección de la epilepsia refractaria asociada a estos tumores es la cirugía, el uso de estos inhibidores de BRAF-V600E puede ser muy útil en aquellos pacientes en los que se logra una resección completa del tumor o en aquellos que aún mantienen crisis tras la cirugía. 

Aún es pronto con estos fármacos y su uso a largo plazo en niños tiene aún muchas incógnitas, dado el potencial riesgo de retinopatía y el desarrollo de tumores secundarios asociados.

Para saber más:

1. Koh HY, et al. BRAF somatic mutation contributes to intrinsic epileptogenicity in pediatric brain tumors. Nat Med. Springer US; 2018;24:1–14. http://dx.doi.org/10.1038/s41591-018-0172-x

¿Hay algún factor predictor que indique que la dieta cetógena no va a ser útil?

Las terapias dietéticas cetogénicas (KDT, por sus siglas en inglés), que incluyen las dietas cetogénicas de triglicéridos de cadena media (MCT) y las dietas cetogénicas modificadas y el tratamiento de bajo índice glucémico (LGIT, por sus siglas en inglés), son un grupo de dietas altas en grasas y bajas en carbohidratos que se han utilizado eficazmente ofreciendo opciones de tratamiento para personas con epilepsia resistente a fármacos por más de 100 años. 

Con excepción de los trastornos metabólicos específicos (síndrome de deficiencia del transportador de glucosa tipo 1 [GLUT1] y deficiencia del complejo de piruvato deshidrogenasa), no se conocen predictores precisos de la respuesta a las KDT.

Los KDT son terapias que demandan recursos intensivos, requieren restricción dietética y pueden causar efectos secundarios adversos. La capacidad de predecir la respuesta a los KDT permitiría la selección de recursos dietéticos y otros recursos médicos limitados, priorizando a aquellos que tienen más probabilidades de responder y, por lo tanto, promover un tratamiento dietético más temprano en el curso de la epilepsia.

A este fin, un grupo de investigadores británicos y australianos han estudiado en detalle el genoma de 112 niños no respondedores comparándolos con 123 respondedores. Sus resultados han sido publicados en la revista Epilepsia.

El análisis genético encontró que las variaciones en un alelo menor de rs12204701 está asociado con una respuesta deficiente (<50% de reducción de ataques) a KDT a los 3 meses seguidos.

Se postula que las alteraciones del alelo rs12204701 altera el funcionamiento de un importante gen próximo, el CDYL, que es fundamental para el mecanismo de mantenimiento de la identidad celular y que se ha implicado en trastornos de la migración neuronal y el desarrollo de epilepsia en ratones.

Para saber más:

1. Schoeler NE, Leu C, Balestrini S, et al. Genome-wide association study: Exploring the genetic basis for responsiveness to ketogenic dietary therapies for drug-resistant epilepsy. Epilepsia. 2018;2:CD001903–CD001910. 

http://doi.wiley.com/10.1111/epi.14516

Descubierta la autopista de la información que une cerebro e intestinos.

El intestino humano contiene más de 100 millones de neuronas, constituyendo prácticamente un cerebro en sí mismo, nuestro llamado “Segundo cerebro”.  Y, de hecho, el intestino habla continuamente con el cerebro. Todos hemos experimentado esta comunicación que nos avisa puntualmente si tenemos hambre o nos recuerda que hemos comido demasiado…. a través de la liberación de hormonas en el torrente sanguíneo.

Pero además de esta comunicación relativamente lenta a través de hormonas, un nuevo estudio revela que el intestino tiene una conexión mucho más directa y rápida con el cerebro a través de un circuito neuronal que le permite transmitir señales en pocos segundos. 

Los hallazgos podrían conducir a nuevos tratamientos para la obesidad, los trastornos alimentarios e incluso la depresión y el autismo, todos los cuales se han relacionado con un mal funcionamiento del intestino.

Las células enteroendocrinas, que revisten el revestimiento del intestino y producen hormonas que estimulan la digestión y suprimen el hambre, tienen prolongaciones que se asemejan a las sinapsis que utilizan las neuronas para comunicarse entre sí. Si realmente pudieran comunicarse con el cerebro usando señales eléctricas, como lo hacen las neuronas, tendrían que enviar las señales a través del nervio vago, que viaja desde el tronco encefálico a las vísceras y el intestino.

Así lo han demostrado los autores del reciente artículo publicado en la prestigiosa revista Science, inyectando un virus fluorescente de la rabia, que se transmite a través de las sinapsis neuronales, en el colon de ratones y esperaron a que las células enteroendocrinas y sus pares se iluminaran. En una placa de Petri, las células enteroendocrinas se extendieron a las neuronas vagales y formaron conexiones sinápticas entre sí.

Las células enteroendocrinas incluso utilizaron el glutamato, el más importante neurotransmisor excitador, involucrado en el olfato y el gusto, y que las neuronas vagales recuperaron en 100 milisegundos, más rápido que un parpadeo. Eso es mucho más rápido de lo que las hormonas pueden viajar desde el intestino hasta el cerebro a través del torrente sanguíneo.

Hay algunas ventajas obvias para la señalización superrápida del cerebro-intestino, como la detección de toxinas y veneno, pero puede haber otras ventajas para detectar el contenido de nuestras tripas en tiempo real.

Las pistas adicionales sobre cómo las células sensoriales intestinales nos benefician hoy se encuentran en un estudio separado, publicado en la prestigiosa revista Cell. Los investigadores usaron láseres para estimular las neuronas sensoriales que inervan el intestino en ratones, lo que produjo sensaciones gratificantes que los roedores trabajaron afanosamente para poderlas experimentar de nuevo. Esta estimulación con láser también aumentaba los niveles de dopamina, un neurotransmisor muy involucrado en el estado de ánimo y el sentido de autorecompensa. Es decir, a pesar de que estas neuronas están fuera del cerebro, se ajustan perfectamente a la definición de neuronas de recompensa que impulsan la motivación y aumentan el placer.

Además de dar un sustrato científico a la sensación que experimentamos asociada al placer de una buena comida, estas dos aportaciones pueden ayudar a entender mejor cómo funciona la estimulación del nervio vago en el tratamiento de la epilepsia y la depresión, o la dieta cetógena en el tratamiento de la epilepsia. 

Para saber más:

Kaelberer, M. M., et al. (2018). A gut-brain neural circuit for nutrient sensory transduction. Science (New York, N.Y.), 361(6408). http://doi.org/10.1126/science.aat5236

Han, W., et al. (2018). A Neural Circuit for Gut-Induced Reward. Cell. http://doi.org/10.1016/j.cell.2018.08.049

¿Síncope o crisis epiléptica? La regla10/20 puede dar la clave

La pérdida transitoria de conciencia es un evento clínico muy común, que llega a afectar hasta la mitad de la población en algún momento de su vida. El síncope vasovagal, producido por una falta de perfusión cerebral transitoria, es su causa más común. Durante estos síncopes se dan fenómenos clínicos que pueden hacer pensar en una crisis epiléptica como las sacudidas bruscas de los brazos o piernas que denominamos mioclonías, por lo que en muchas ocasiones no es fácil distinguir un fenómeno del otro.

En un reciente artículo publicado en la revista Neurology, investigadores holandeses han estudiado a fondo las características clínicas de los síncopes en comparación con las producidas durante crisis epilépticas. Para ello analizaron las imágenes de síncopes inducidos con el test de la mesa basculante y las compararon con las de crisis convulsivas, 

La postura más frecuente que se observó en el síncope fue la anteflexión del hombro, la flexión del codo y la rotación externa sutil simultánea del hombro y la supinación de la muñeca. Las mioclonías  y las posturas tónicas eran comunes en el síncope apareciendo en el 51% y en el 65% de los síncopes, estando presentes en todas las crisis. Sin embargo, la semiología de los episodios difería en el número de sacudidas mioclónicas. El 97% de los síncopes presentaron menos de 10 mioclonías mientras que un recuento de más de 20 sacudidas mioclónicas fue muy específico para las convulsiones. De ahí derivan los autores la llamada por ellos "regla 10/20”, análoga al sistema de medición internacional para la colocación de los electrodos en el EEG. 

La pérdida de tono sólo se vio en el síncope. Las correlaciones EEG implican que las sacudidas en el síncope son probablemente de origen cortical, mientras que las posturas tónicas pueden ser el resultado de la desinhibición del tronco encefálico.

Los mecanismos fisiopatológicos que subyacen a los fenómenos del síncope aún no se conocen por completo. Las alteraciones en el sistema nervioso autónomo conducen a un gasto cardíaco, vasodilatación y bradicardia reducidos, lo que finalmente resulta en presión arterial baja e hipoperfusión cerebral. Las correlaciones encontradas en el EEG sugieren que las sacudidas en el síncope son probablemente de origen cortical, mientras que las posturas tónicas pueden ser el resultado de la desinhibición del tronco encefálico.

Para saber más:

1. Shmuely S, et al. Differentiating motor phenomena in tilt-induced syncope and convulsive seizures. Neurology. 2018;90:e1339–e1346. http://www.neurology.org/lookup/doi/10.1212/WNL.0000000000005301

¿Pueden los dispositivos electrónicos aumentar la fiabilidad en el diagnóstico de las crisis epilépticas?

En la práctica clínica, los médicos confiamos en los diarios de crisis de nuestros pacientes para manejar la epilepsia. Sin embargo, esta información es a menudo incompleta: menos de la mitad de las personas con epilepsia podría documentar con precisión el número de sus crisis y más de la mitad de las crisis registradas durante el vídeoEEG no son reportadas por los pacientes.
Lógicamente, este registro insuficiente de las crisis que realmente sufre una persona con epilepsia, tiene implicaciones en cuestiones claves del manejo de la epilepsia a nivel individual, tales como en el ajuste de medicamentos antiepilépticos o el poder conducir legalmente. Además este factor también está presente en los ensayos clínicos que sacan nuevos medicamentos al mercado, y afectan negativamente su poder estadístico.
Esta reflexión es especialmente oportuna cuando se valoran los nuevos dispositivos electrónicos destinados a la detección de crisis que podrían dar luz a esta franja oscura en los calendarios de crisis.
Un reciente artículo publicado en Lancet Neurology revisa las tecnologías actuales que permiten detectar crisis mediante el uso de análisis de movimiento y cambios autonómicos (aumento de la frecuencia cardíaca, oxígeno en la sangre o saturación, sudoración y cambios en la presión arterial), o una combinación de estas medidas.
Actualmente, tan solo las crisis bilaterales tónico clónicas, las típicas convulsiones tonicoclónicas generalizadas se pueden detectar de manera fiable con dispositivos que miden el movimiento (por ejemplo, acelerometría) y actividad muscular (p. ej., electromiografía de superficie).


El problema fundamental de todos estos sistemas de detección disponibles comercialmente, es que no están basados ​​en la medida de la función cerebral, que es la más crítica para la epilepsia, y medible a través del EEG. Las grabaciones de EEG son usualmente obtenidas en el ambiente hospitalario. El registro ambulatorio de EEG también es posible, pero estas grabaciones generalmente tienen una duración limitada, no más de 24-72 h y requieren un mantenimiento más intensivo. Además su visibilidad les hace menos atractivos que otros métodos electrónicos en pulseras o teléfonos móviles, que son más fáciles de camuflar y percibidos como menos estigmatizantes.
El reciente desarrollo de microelectrodos especiales retroauriculares (véase http://www.epilepsiamadrid.com/2016/01/31/un-eeg-portatil-para-registrar-crisis-en-casa/) o los recientemente presentados aparatos de magnetoencefalografía portátiles constituyen un atractivo posible desarrollo en el futuro, pero aún lejos de tener representación en la actualidad.
Una medida para paliar este problema de poder detectar todo el espectro de manifestaciones clínicas de las crisis epilépticas y no solo de las tónico-clónicas consiste en combinar diferentes señales fisiológicas, es decir una medición multimodal de bioseñales para poder aumentar la sensibilidad y especificidad en la detección de estos eventos.
Por ello, el conocimiento de las características de las crisis de una determinada persona será muy importante para seleccionar las bioseñales que pueden ser medidas con un dispositivo portátil para proporcionar una óptima detección de las crisis.
Hay mucho interés para poder adaptar teléfonos o relojes inteligentes con capacidad de detección de diversas señales biológicas (p. ej., electrocardiogramas, detección de movimiento, electromiografía). Se espera que en los próximos 5 años, estén disponibles dispositivos portátiles basados ​​en teléfonos inteligentes para medir varias bioseñales simultáneamente, incluido el EEG. Tales dispositivos cumplen características ideales para este propósito, como las de ser pequeños, discretos y cómodos de usar día y noche para períodos prolongados, lo que permitiría la grabación contínua de EEG y, por lo tanto, la documentación de cualquier crisis, incluso en un entorno basado en el hogar.
Sin embargo, es muy importante considerar que proporcionar detección sin la capacidad de ayudar a las personas que sufren el ataque epiléptico no es suficiente, como lo muestra una muerte reciente debida a SUDEP cuando un cuidador llegó a ver a un paciente 15 minutos después de la detección de la crisis....Tristemente, demasiado tarde.
El almacenamiento de los datos generados por estos dispositivos móviles y su almacenamiento en servidores en la nube ha hecho que su uso colectivo y anonimizado pueda ser analizado y utilizado para diseñar modelos estadísticos de la frecuencia y periodicidad de las crisis que puedan proporcionar información muy valiosa sobre la carga que conlleva este diagnóstico y su tratamiento y que sean útiles para el diseño y análisis de ensayos clínicos. Sin embargo, todas estas posibilidades abren nuevas incertidumbres sobre la regulación de su uso y la posible vulneración de los derechos de privacidad, que pueden generar desconfianza entre los usuarios de estos dispositivos.

Para saber más:

1.- Elger CE et al, 2018. Diagnostic challenges in epilepsy: seizure under-reporting and seizure detection. Lancet Neurology.
http://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(18)30038-3/abstract

2.- Parra J. La epilepsia en la sociedad tecnológica. Revista del Grupo de Epilepsia SEN, Nº 16:
https://issuu.com/epilepsiasen/docs/revepilepsia16

3.- Krauss GL, Ryvlin P. Non-EEG seizure detection is here. Neurology. 2018;90:207–208. 

http://www.neurology.org/lookup/doi/10.1212/WNL.0000000000004901

La repetición de las crisis epilépticas....¿causa daño cerebral? Reciente estudio no encuentra evidencia que apoye que así sea

El público, muchos neurólogos, e incluso algunos epileptólogos creen que las convulsiones dañan el cerebro, a pesar del hecho de que no hay evidencia científica de que causen cambios estructurales en la materia cerebral. 

Un reciente estudio publicado en Annals of Neurology, muestra que las 

crisis epilépticas focales por sí solas no promueven la expresión de biomarcadores de lesión cerebral, al menos en la displasia cortical focal tipo II (FCD II) o epilepsias no lesionales o criptogénicas.

Los autores evaluaron la expresión de biomarcadores de lesión cerebral en 20 pacientes con antecedentes de crisis epilépticas  frecuentes y epilepsia focal resistente a los medicamentos. Para ello examinaron muestras de tejido recogidas de los pacientes durante la resección quirúrgica para controlar su epilepsia resistente a los medicamentos. Ninguno de los biomarcadores reveló cambios tisulares anormales. A pesar de haber sufrido miles de crisis epilépticas durante toda la vida (con un paciente con más de 300 crisis en un mes) no se encontraron signos de pérdida celular, gliosis o inflamación, todos biomarcadores indicativos de daño cerebral.

Los hallazgos disipan la arraigada creencia de que las crisis focales recurrentes con el tiempo, pueden dañar el tejido cerebral lejos del sitio primario de origen de las crisis. 

Los datos presentados no contradicen evidencia sustancial de que las convulsiones pueden producir cambios estructurales en el sistema límbico, ni excluyen la posibilidad de que las convulsiones puedan inducir cambios funcionales, pero estos no están asociados con los cambios neuropatológicos estándar típicamente asociados con la lesión cerebral.

El conocimiento de que las convulsiones no alteran la estructura del cerebro en estas formas concretas de epilepsia, y tal vez otras, puede reducir las preocupaciones del paciente asociadas con las crisis, especialmente para los pacientes con una larga historia de convulsiones recurrentes.

Para saber más

Rossini, L., et al. (2017). Seizure activity per se does not induce tissue damage markers in human neocortical focal epilepsy. Annals of Neurology, 82(3), 331–341. http://doi.org/10.1002/ana.25005

Neuromodulación ultrasónica: una nueva alternativa terapéutica para el tratamiento de la epilepsia y otras enfermedades neurológicas (II)

Nanopartículas y ultrasonidos…¿ciencia ficción realizable a corto plazo?

En 2010, un estudio mostró que el ultrasonido podría estimular remotamente las células cerebrales en las cortezas motoras de los ratones anestesiados.

Estudios posteriores en primates y en humanos demostraron que las áreas cerebrales que podrían activarse con otras técnicas no invasivas también podrían estimularse más precisamente con ultrasonido. Además, los ultrasonidos podrían modular la actividad cerebral y las correspondientes conductas complejas en primates que estaban completamente despiertos.

Posteriormente, los investigadores han utilizado ondas ultrasónicas sobre el cerebro, para deshacer las envolturas de nanopartículas que contienen fármacos para conseguir liberar el fármaco allí donde se necesita. Los ultrasonidos consiguen deshacer las capas externas de las nanopartículas que se vaporizan y liberan el fármaco en el tejido circundante. Con este enfoque se puede, en teoría, colocar el medicamento en una parte del cerebro muy concreta en un momento determinado, enfocar el ultrasonido con gran precisión de modo que se pueda saber que cualquier efecto que aparezca se debe a la efectividad que ese medicamento tiene allí localmente. Esto podría ser especialmente útil para mapear los circuitos neuronales en el cerebro.

Suministro de fármacos con precisión por ultrasonidos

Estos efectos se han demostrado factibles en experimentos animales. A comienzos de este año se publicó un artículo en el que los autores usaron ultrasonido para desencadenar con precisión la liberación de propofol, un anestésico que ralentiza la actividad del cerebro y el sistema nervioso, en el cerebro de un modelo de rata para las convulsiones, deteniendo las crisis en estos animales.

Aún quedan muchos esfuerzos para que el uso de esta técnica se  materialice. Los equipos son muy costosos y aún están en desarrollo…Sin embargo, si se demuestra que el enfoque de las nanopartículas funciona en las personas su precisión podría permitir la aplicación específica de fármacos a nivel regional en el cerebro, lo que podría ser prometedor para muchas enfermedades cerebrales, y también podría reducir los efectos secundarios asociados a los tratamientos.

Para saber más:

1. Landhuis, E. Ultrasound for the brain. Nature. 2017;551:257–259. 

http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=29120442&retmode=ref&cmd=prlinks

2.- Airan RD, et al. Noninvasive Targeted Transcranial Neuromodulation via Focused Ultrasound Gated Drug Release from Nanoemulsions. Nano Lett. 2017;17:652–659. 

3.- Yang T, et al. Transcranial ultrasound stimulation: a possible therapeutic approach to epilepsy. Medical hypotheses. 2011;76:381–383. 

Neuromodulación ultrasónica: una nueva alternativa terapéutica para el tratamiento de la epilepsia y otras enfermedades neurológicas (I)

La técnica de los ultrasonidos es de sobra conocida en sus aplicaciones más habituales y familiares como la ecografía. Sin embargo, en los últimos años se han ido perfilando otros usos a esta técnica diagnostica que abren nuevas posibilidades diagnósticas y terapéuticas en la epilepsia y otras enfermedades neurológicas.

La energía ultrasónica puede aprovecharse para modular la actividad cerebral y para transportar medicamentos a sitios muy concretos por medio de nanoparticulas y así tratar enfermedades neurológicas con mayor precisión, como recientemente se ha revisado en un artículo de la revista Nature. 

El año pasado, la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) de los EE. UU. aprobó la talamotomía  (destrucción de un núcleo subcortical cerebral) por ultrasonido enfocada como un tratamiento para las personas con temblor esencial que no respondieron a los medicamentos. En este caso, se utilizan altas intensidades de energía, que generan  efectos térmicos: el tejido se calienta y las células mueren.

Sin embargo, la utilización de ultrasonidos de menor energía (por lo menos en un orden de magnitud menor que las utilizadas para tratar el temblor) permite cambios más sutiles en los sistemas cerebrales, en una técnica con impresionante proyección llamada  

neuromodulación por ultrasonidos focalizados. En este formato, los ultrasonidos en lugar de destruir células cerebrales, básicamente regulan el ritmo de actividad del sistema neuronal, en ocasiones con gran precisión. Sus mecanismos concretos aún no son bien comprendidos, pero lo más probable es que los efectos de los ultrasonidos de baja intensidad sean mecánicos: las células experimentan algo parecido a lo que siente una persona parada cerca de un altavoz potente, sintiendo literalmente la vibración del  “bum bum”. Los ultrasonidos generan una ola de presión que  empuja el tejido, creando vibraciones que hacen que las membranas celulares noten estos mínimos estiramientos y tensiones dentro de la membrana, que generan compresión o expansión de las neuronas individuales. Estos cambios mecánicos activarán canales irónicos que son sensibles mecánicamente y se activarían los impulsos nerviosos.

Estas técnicas no son en sus efectos muy diferentes de otras técnicas de neuromodulación como la estimulación magnética transcraneal, pero tienen una diferencia fundamental: su precisión. El ultrasonido, puede ser enfocado con altísima precisión. Este hecho lo perfila como una técnica con gran potencial para alcanzar regiones profundas del cerebro de forma selectiva, lo que no es posible con los enfoques electromagnéticos actuales.

Para saber más:

1. Landhuis, E. Ultrasound for the brain. Nature. 2017;551:257–259. 

http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=29120442&retmode=ref&cmd=prlinks

2.- Airan RD, et al. Noninvasive Targeted Transcranial Neuromodulation via Focused Ultrasound Gated Drug Release from Nanoemulsions. Nano Lett. 2017;17:652–659. 

3.- Yang T, et al. Transcranial ultrasound stimulation: a possible therapeutic approach to epilepsy. Medical hypotheses. 2011;76:381–383. 

¿Por qué es importante el videoEEG prolongado en el diagnostico de las crisis de ausencia?

Puede identificar niños que tendrán mala respuesta al tratamiento inicial

La epilepsia tipo ausencia de la niñez es un síndrome epiléptico bastante común que afecta del 10% al 17% de todos los niños con epilepsia. Las crisis generalmente comienzan entre los 4 y los 10 años de edad en un niño previamente sano que presentan breves desconexiones del medio con detención de la actividad, acompañada de alguna combinación de otras características más sutiles: mirada fija o perdida, apertura ocular o parpadeo y movimientos con la boca (automatismos) o de las extremidades.

Aunque tradicionalmente se venía considerando a la epilepsia tipo ausencias como un síndrome especialmente benigno, con crisis fácilmente controladas y con remisión en poco tiempo, estudios más detallados han demostrado que estas buenas expectativas no siempre se cumplen. Con el uso de definiciones más rigurosas del control de crisis, se ha observado que el control completo de las crisis sin efectos secundarios de los medicamentos ocurre en poco más de la mitad de los niños, con el primer medicamento que se emplea. Un estudio detallado de las características clínicas (semiología) presentes en las crisis de ausencia puede aportar datos valiosos para predecir su respuesta al tratamiento.

En un reciente estudio publicado en la revista Neurology se han analizado los video EEGs prolongados de 1.932 crisis de ausencias de 416 participantes y las posibles asociaciones entre las características clínicas de las ausencias antes de iniciar el tratamiento y los resultados del tratamiento posterior rigurosamente determinados a través de un ensayo controlado y aleatorizado.

El análisis de las crisis de estos niños demuestra que, si bien casi todas las crisis de ausencia se caracterizan por una pausa en la actividad, rara vez es esta la única característica. El análisis detallado de los cambios clínicos durante las crisis de ausencia gracias al video EEG, permite identificar subtipos de crisis de ausencia que van a presentar mayor dificultad en el tratamiento. De hecho, la respuesta al tratamiento inicial fue la mitad de probable en los niños con una o más crisis de ausencia que presentaban afectación ocular sin automatismos motores que en los niños con ausencias sin este patrón.

El estudio enfatiza la importancia del video EEG en el diagnóstico inicial de estos niños con ausencias. Los registros de EEG de rutina de alrededor de 20 minutos pueden quedarse cortos para poder captar toda esta relevante información clínica, que es más fácilmente alcanzable con registros más prolongados con video EEG con duraciones superiores a 1 hora como mínimo.

Para saber más:

1.-Kessler SK, et al. Pretreatment seizure semiology in childhood absence epilepsy. Neurology. 2017;89:673–679.

 http://www.neurology.org/lookup/doi/10.1212/WNL.0000000000004226