¿Cuál es la carga de enfermedad a nivel mundial atribuida a la epilepsia idiopática?

Las estimaciones de 2015 del Estudio de la Carga Global de Enfermedades, Lesiones y Factores de Riesgo (GBD, por sus siglas en inglés) sugirieron que la epilepsia contribuye al 0,5% de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD o DALYs en inglés) debido a todas las enfermedades y lesiones y al 5,0% de DALYs atribuibles a trastornos neurológicos. Sin embargo, estos datos agregados no explican en detalle la carga debida a la epilepsia por edad, sexo, ubicación y estado socioeconómico. Para GBD 2016, un nuevo estudio financiado por la fundación de Bill y Melinda Gates y publicado en Lancet Neurology permite estimar la prevalencia global, regional y específica del país, y los años vividos con discapacidad para la epilepsia activa desde 1990 hasta 2016.

Los autores extrajeron estos datos de 317 estudios sobre prevalencia de la epilepsia, 81 estudios sobre incidencia y 23 estudios sobre la mortalidad.

El informe presenta en este artículo resultados sobre la carga de la epilepsia idiopática activa (es decir, la epilepsia de origen genético o desconocido), explorando la variación por edad, sexo, ubicación y año, así como la asociación entre la carga de la epilepsia y el estado de desarrollo de un país, según lo medido por el Índice Socio-demográfico (IDE), una medida compuesta de ingreso per cápita, educación y fertilidad.

En 2016, hubo 45,9 millones de personas con epilepsia activa (tanto idiopática como epilepsia con causa conocida en todo el mundo. De estas personas, 25 millones tenían epilepsia idiopática activa con una prevalencia de 326,7 por 100.000 habitantes. La prevalencia de la epilepsia activa aumentó con la edad, con picos entre los 5–9 años y en los mayores de 80 años. La prevalencia estandarizada por edad de la epilepsia idiopática activa fue de 329,3 por 100.000 habitantes en hombres y 318,9 por 100.000 habitantes en mujeres. Las tasas mundiales de mortalidad estandarizadas por edad de la epilepsia idiopática fueron de 1,74 por 100.000 habitantes para mujeres y 2,09 por 100.000 habitantes. 

Los AVAD estandarizados por edad fueron 182,6 por 100.000 habitantes para para mujeres y 201,2 por 100.000 habitantes para hombres. Las tasas más altas de DALY en los hombres se debieron a las tasas más altas de años de vida perdidos. Entre 1990 y 2016, hubo un cambio no significativo en la prevalencia estandarizada por edad de la epilepsia idiopática, pero una disminución significativa en las tasas de mortalidad estandarizadas por edad 24,5% y tasas las tasas de DALY estandarizadas por edad 19,4%. Los países de entorno socioeconómico más desfavorecido presentaban una mayor cantidad de años perdidos de vida. Los años de vida calculados que se pierden globalmente son 102,6, siendo solo 76,5 para los países ricos y de 122,5 para los pobres.

Estos hallazgos tienen importantes implicaciones para la planificación de los servicios de salud. La disminución en las tasas de mortalidad y de DALYs en pacientes con epilepsia entre 1990 y 2016 es alentadora, pero los cambios variaron según las áreas geográficas y, según los datos disponibles, dentro de los países. Además, los cambios se vincularon con el estado de desarrollo sociodemográfico, que debería impulsar una mayor acción global en áreas económicamente desfavorecidas. El éxito de reducir la carga de la epilepsia idiopática se basa principalmente en el acceso al tratamiento.

Para saber más:

1.Beghi E, et al. Global, regional, and national burden of epilepsy, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol. Epub 2019 Feb 13.:1–19.

http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(18)30454-X

Reacciones cutáneas graves asociadas a Fármacos antiepilépticos (FAEs)

Los fármacos antiepilépticos (FAEs) se han asociado a un riesgo significativamente mayor que otras clases de fármacos para producir reacciones cutáneas graves y potencialmente fatales, como el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET). Los síntomas de estas reacciones adversas en la piel, consisten en erupción cutánea y lesiones similares a ampollas en el tronco y las membranas mucosas acompañadas de fiebre. La mortalidad oscila entre el 5% en el caso de SJS y hasta un 30% con NET.

Pero no todos los FAEs tienen el mismo riesgo, según muestra un nuevo análisis de los datos archivados en el Sistema de información de eventos adversos de la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FAERS), publicado recientemente en la revista Epilepsia.

Los investigadores encontraron que los FAEs tenían el mayor número de informes de estas reacciones cutáneas adversas, con casi nueve veces más de riesgo que con otras clases de medicamentos.

Este estudio confirma que la lamotrigina tiene un riesgo relativamente alto de provocar estos efectos secundarios, pero también encontraron que otros tres medicamentos tienen un riesgo relativo aún mayor: zonisamida, rufinamida y clorazepato, y que otros dos medicamentos, fenitoína y carbamazepina, tienen la mitad del riesgo. También se observaron asociaciones significativas para el ácido valproico, eslicarbazepina, oxcarbazepina, clonazepam y levetiracetam. 

La lamotrigina y la carbamazepina tienen advertencias específicas en su ficha técnica sobre estas complicaciones, pero no es habitual para la mayoría de los neurólogos advertir a los pacientes que toman estos otros medicamentos de un riesgo relativamente alto de estas reacciones cutáneas.

Más del 90% de estas reacciones cutáneas se producen dentro de los primeros dos meses del inicio del tratamiento, aunque algunos como el fenobarbital y el ácido valproico han mostrado este tipo de reacciones adversas durante el tratamiento a más largo plazo. Este tipo de reacciones se hace menos probable si se comienza a dosis muy bajas los medicamentos de más riesgo como es el caso de la lamotrigina, en especial en combinación con el valproato. 

A medida que los médicos se dan cuenta de los riesgos potenciales asociados a estos medicamentos, pueden educar a los pacientes sobre estos signos síntomas de las reacciones cutáneas que pueden ser el inicio de un síndrome de Stevens Johnson, y así detectarlo lo antes posible. En cualquier caso, con la presencia de lesiones cutáneas lo mejor es detener la escalada del medicamento hasta comprobar con el médico prescriptor la extensión de las lesiones y la conveniencia de seguir con el medicamento.

Para saber más:

Borrelli, E et al. (2018). Stevens‐Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis with antiepileptic drugs: An analysis of the US Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System. Epilepsia, 59(12), 2318–2324. 

http://doi.org/10.1111/epi.14591

¿Cómo influyen los padres en el sueño de su hijo con epilepsia?

El sueño es esencial para los humanos, en especial para el crecimiento y desarrollo de los niños. La falta de sueño o el sueño no adecuado se asocian a un mayor riesgo de obesidad y problemas emocionales y de conducta. Los médicos suelen confiar en que los padres reconozcan las dificultades en el sueño, pero múltiples estudios indican que la mayoría de los padres no son plenamente conscientes de lo que es un patrón de sueño normal. 

El sueño es especialmente importante en los niños con epilepsia, puesto que se asocia con el control de crisis y los síntomas psiquiátricos, así como la calidad de vida general del niño. Por eso es muy importante que los padres de estos niños conozcan las necesidades de sueño de sus hijos y puedan reconocer posibles trastornos del sueño. 

Un estudio de la Universidad Nacional del Taiwan en colaboración con el Hospital Universitario Nacional de Taiwan, publicado en la revista Sleep, ha profundizado en este aspecto. El objetivo del estudio fue el examinar en un grupo de niños con epilepsia, la relación entre el conocimiento que tenían las madres sobre el sueño infantil y la calidad, cantidad y variabilidad del sueño en sus niños. 

Para llevar a cabo este estudio, los científicos utilizaron una muestra de 112 niños con epilepsia de entre 1,5 y 6 años, que durante una semana llevaron una pulsera electrónica inteligente, con el objetivo de evaluar la duración y variabilidad del sueño. Por otro lado, las madres completaron unos cuestionarios sobre el sueño de sus niños. 

De media, las madres contestaron correctamente un 30,5% de las preguntas sobre los hábitos de sueño, y solo el 5,3% de las madres contestaron la mitad o más cuestiones correctamente. El conocimiento sobre el sueño resultó ser independiente del nivel de estudios de la madre y de si tenía hijos mayores. Llamaba la atención la falta de conocimiento sobre, por ejemplo, los sueños, los trastornos respiratorios asociados al sueño y las cantidades de sueño adecuadas para niños y adolescentes. 

Después de tener en cuenta factores como la edad de los niños, el género, si compartían o no cama, y variables clínicas y médicas sobre la epilepsia, se concluyó que el conocimiento escaso sobre el sueño se relacionaba con mayores alteraciones del sueño y más variabilidad de la duración del sueño para el individuo. 

El estudio también concluyó que los niños con epilepsia tienen mayores dificultades en conseguir un sueño adecuado frente a los niños en las mismas edades sin epilepsia: un 93,7% de los niños que participaron en el estudio presentaban alteraciones del sueño clínicamente relevantes, frente al 78,8% de los niños sin epilepsia. Además, estudios anteriores ya indicaron que los niños con epilepsia tienen horarios de sueño más irregulares y de media duermen 50 minutos menos que los niños sin epilepsia. 

El estudio concluye que, en la muestra estudiada, el conocimiento de los padres sobre el sueño en niños, es manifiestamente mejorable, y que estas carencias en el conocimiento sobre las facetas del sueño en niños, se asocia en niños con epilepsia con un sueño de peor calidad y más variable. Esta situación pone de manifiesto la necesidad de disponer de más recursos educativos para padres sobre el sueño en niños, poniendo especial énfasis en la duración recomendada del sueño para niños en diferentes estadíos de desarrollo, y en los síntomas de los trastornos del sueño comórbidos con la epilepsia más comunes. 

Para saber más

1. Tsai S-Y, et al. Sleep in Children with Epilepsy: The Role of Maternal Knowledge of Childhood Sleep. Sleep. Epub 2018 Aug 22. 

https://academic.oup.com/sleep/advance-article/doi/10.1093/sleep/zsy157/5077591

Epilepsia mucho más que crisis…¿Tienen las personas con epilepsia un mayor riesgo de muerte no natural?

El hablar de la muerte siempre es un tema incómodo, lleno de tabúes y prejuicios, pero no por ello menos importante y ciertamente inexorable para todos. Si bien el centro de atención de la epileptología académica se ha enfocado intensamente en los casos de muerte súbita inesperada en epilepsia o SUDEP, esta atención ciertamente merecida, puede haber distraído del mayor problema de la mortalidad asociada a la epilepsia porque SUDEP representa menos de la mitad de las muertes por epilepsia.

Un nuevo estudio publicado en JAMA Neurology pinta una imagen perturbadora y preocupante del lado oscuro y tabú de la epilepsia en nuestra sociedad, ya que sus hallazgos muestran que las personas con epilepsia pueden tener un mayor riesgo de muertes no naturales en comparación con las personas sin epilepsia.

El riesgo absoluto de muerte no natural es bastante pequeño, de 0,3-0,5 %, según los nuevos hallazgos, pero el estudio encontró que las personas con epilepsia tienen hasta 5 veces más probabilidades de morir debido a una intoxicación accidental por medicamentos y hasta 3 veces más probabilidades de morir por una sobredosis intencional de medicamentos en comparación con personas sin epilepsia.

Los hallazgos se basan en un gran estudio poblacional de cohortes realizado en el Reino Unido. Estos resultados llaman a los profesionales de la salud que tratan a personas con epilepsia para reforzar la atención a otras enfermedades que pueden acompañar a la epilepsia como depresión, ansiedad y abuso de sustancias, y monitorizar con más detalle el uso de varios medicamentos, incluidos opiáceos y psicotrópicos, que los pacientes pueden estar tomando.

Un gran reto se perfila en este artículo para los sistemas de salud….¿cómo reducimos la mortalidad por epilepsia más allá del aparente control de las crisis? Las soluciones son complejas y multidiscipliniarias ya que pasarían cerrar todas las brechas aún existentes en el tratamiento integral de los aspectos no sólo médicos sino también sociales de la epilepsia.

Para saber más:

1. Gorton HC, et al. Risk of Unnatural Mortality in People With Epilepsy. JAMA Neurol. Epub 2018 Apr 9.:1–3.

http://archneur.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jamaneurol.2018.0333

http://www.epilepsiamadrid.com/2017/06/17/nuevo-estudio-epidemiologico-en-suecia-atribuye-a-sudep-mas-de-un-tercio-de-la-mortalidad-ocurrente-en-edad-pediatrica/

¿Cuáles son los ritmos internos que marcan la ocurrencia de las crisis?

Uno de los aspectos más discapacitantes que mencionan repetidamente las personas con epilepsia es la aparente impredicibilidad en la aparición de las crisis que, salvo en pacientes con epilepsias reflejas en los que la presencia de un estímulo desencadenante es identificable, pueden ocurrir cuando menos se lo espera uno.

Nuestro ritmo circadiano (día/noche) gobierna muchas de nuestras actividades diarias, desde cuando dormimos y nos despertamos o cuando tenemos hambre. Y también influye la aparición de determinados tipos de crisis en algunas epilepsias. Sin embargo, no toda la actividad biológica humana ocurre en un ciclo de 24 horas. Hay otros relojes maestros en el organismo que controlan los procesos que ocurren en un marco de tiempo más largo, de semanas o meses.

Recientemente se han descubierto ciclos de actividad cerebral que incluyen varios días (ciclos multidianos) en el orden de semanas o meses relacionados con un mayor riesgo en la ocurrencia de crisis epilépticas. Estos hallazgos han sido publicados recientemente en la revista Nature Communications, y abren nuevas perspectivas para poder desarrollar técnicas que permitan anticipar periodos en los que el riesgo de sufrir crisis epilépticas sea mayor y permita a las personas con epilepsia estar preparadas.

El nuevo estudio, basado en el registro EEG intracraneal crónico de los cerebros de 37 pacientes equipados con implantes NeuroPace, confirmó las observaciones clínicas y de investigación previas de los ciclos diarios en el riesgo de sufrir crisis epilépticas, explicando por qué muchos pacientes tienden a experimentar crisis en la misma franja horaria del día. El sistema RNS (responsive neuro stimulation) es un estimulador eléctrico cerebral implantable de ciclo cerrado aprobado por la FDA para detectar y tratar epilepsias focales y ha permitido

una oportunidad sin precedentes para monitorizar la actividad del cerebro humano

con registros de EEG intracraneal contínuos durante muchos años.

El estudio también reveló que la hiperexcitabilidad cerebral, definida por la presencia de actividad epileptiforme entre las crisis, aumenta y disminuye en ciclos mucho más largos que los diarios, que duran semanas o incluso meses, de modo que resulta más probable que ocurran ataques durante la fase ascendente de estos ciclos más largos, justo antes del pico de actividad. Las longitudes de estos ciclos largos difieren de persona a persona, pero son muy estables durante muchos años en pacientes individuales.

Los investigadores muestran en el artículo que cuando coinciden las fases de mayor riesgo de los ciclos cricadianos o diarios con las de los ciclos más prolongados asociados a los marcadores de irritabilidad cerebral, las crisis son casi siete veces más probables de ocurrir que cuando estas fases no coinciden. Por lo tanto, la ocurrencia de las crisis está determinada

por ritmos biológicos subyacentes que operan sobre múltiples escalas de tiempo y modulan conjuntamente con los ritmos circadianos el riesgo de sufrir las crisis.

Esta información es particularmente relevante para desarrollar un nuevo enfoque que permita anticipar el riesgo de crisis individualmente, en cada persona, que podría permitir evitar actividades potencialmente peligrosas cuando el riesgo de ataque es mayor y tomar medidas preventivas (como medicación adicional) para reducir el riesgo de crisis, de forma similar a como las personas con asma saben que deben tener especial cuidado para llevar sus inhaladores cuando los niveles de polen son altos.

Sería comparable a la información que tenemos con el pronóstico del tiempo. En el pasado, el campo de la predicción de crisis se ha centrado en predecir el momento exacto en que ocurrirá una crisis, que es casi como predecir cuándo puede caer un rayo en una tormenta. Eso es bastante difícil si no intrínsecamente imposible en algunos tipos de crisis. Sin embargo, resulta de saber que hay una probabilidad del 10% de una tormenta esta semana, pero un 90% de posibilidades la próxima semana. Ese tipo de información te permite prepararte y coger el paraguas..…o en el caso de las crisis tomar las medidas adecuadas en cuanto a seguridad o incluso farmacológicas para tratar de evitarlas.

Para saber más:

1. Baud MO, Kleen JK, Mirro EA, et al. Multi-day rhythms modulate seizure risk in epilepsy. Nat Commun. 2018;9:1614.

http://www.nature.com/articles/s41467-017-02577-y

2. http://www.neuropace.com

3. Kalitzin S, Velis D, Suffczynski P, Parra J, da Silva FL. Electrical brain-stimulation paradigm for estimating the seizure onset site and the time to ictal transition in temporal lobe epilepsy. Clinical Neurophysiology. 2005;116:718–728.

http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1388245704004171

4. Suffczynski P, Kalitzin S, da Silva FL, Parra J, Velis D, Wendling F. Active paradigms of seizure anticipation: computer model evidence for necessity of stimulation. Phys Rev E Stat Nonlin Soft Matter Phys. American Physical Society; 2008;78:051917.

https://link.aps.org/doi/10.1103/PhysRevE.78.051917

¿Por qué los registros de EEG deberían incluir siempre fases de sueño?

El EEG es la prueba básica y más específica en el diagnóstico de la epilepsia. En su formato más básico, el EEG de rutina es de las primeras pruebas que se realizan a la hora de hacer un diagnóstico de epilepsia.

El primer EEG de rutina no siempre muestra anomalías epileptiformes que apoyen el diagnóstico de epilepsia.

Para aumentar las posibilidades de encontrar anomalías que apoyen el diagnóstico de epilepsia y aumentar así el rendimiento diagnóstico del EEG se trata de registrar periodos de sueño, así como periodos de hiperventilación y estimulación luminosa intermitente.

Un reciente estudio realizado en Estados Unidos con investigadores de la prestigiosa Clínica Mayo de Rochester ha evaluado la contribución de procedimientos de activación realizados en el EEG para poder facilitar la aparición de anomalías epileptiformes.

Más del 50% de los primeros registros sin sueño o procedimientos de activación resultaron normales. El rendimiento diagnóstico del EEG con estos procedimientos de activación fue mayor para los niños y adolescentes, de 1 a 19 años. El sueño es el procedimiento de activación más efectivo, resultando positivo en el 22% de los pacientes, especialmente en los  más jóvenes, y debe realizarse cuando sea posible. La posibilidad de encontrar anomalías epileptiformes durante la hiperventilación es menor en comparación con el sueño, con apenas el 8% de las anomalías epileptiformes en el primer EEG, siendo mayor en los niños y en las epilepsias generalizadas. Tan solo el 5% de las personas del estudio tuvieron anomalías  epileptiformes durante la estimulación luminosa intermitente en el primer EEG, siendo mayor en niños y en epilepsias generalizadas. 

Por todo ello, la tendencia es hacia la realización de EEGs más largos que incluyan periodos de sueño (videoEEG de sueño diurno o nocturno), aunque siempre debe de realizarse la hiperventilación y la estimulación luminosa intermitente ya que aportan datos muy relevantes en la caracterización del tipo de epilepsia.

Para saber más: Baldin, E. (2017). Utility of EEG Activation Procedures in Epilepsy: A Population-Based Study. Journal of Clinical Neurophysiology : Official Publication of the American Electroencephalographic Society, 34(6), 512–519.

http://doi.org/10.1097/WNP.0000000000000371

Sesión científica conmemorativa "Día Internacional de la Epilepsia" - 12 de febrero de 2018 - 18.00h

Con motivo del próximo "Día Internacional de la Epilepsia", que se celebrará el lunes 12 de febrero, la Real Academia Nacional de Medicina de España organiza una Sesión Científica Conmemorativa, en colaboración con la Asociación Nacional de personas con epilepsia ANPE. El objeto es dar visibilidad a la epilepsia a nivel internacional, tal como acordaron en el año 2014 la Liga Internacional contra la epilepsia (ILAE) y el Buró Internacional para la epilepsia (IBE). El dr. Parra tiene el honor de participar en el evento con la ponencia: "Epilepsia, algo más que crisis".

La sesión será coordinada por el Prof. José Obeso.

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