¿Puede anticipar el EEG si mis crisis pueden ser resistentes al tratamiento médico? Nuevos datos en epilepsia generalizada

¿Puede anticipar el EEG si mis crisis pueden ser resistentes al tratamiento médico?

Nuevos datos en epilepsia generalizada

La epilepsia generalizada genéticamente determinada (o idiopática como se llamaba en antiguas clasificaciones de epilepsia), incluyendo la epilepsia de ausencia infantil y la epilepsia mioclónica juvenil, generalmente responden bien al medicamento antiepiléptico aunque aproximadamente un tercio de los pacientes continúan teniendo crisis a pesar del tratamiento. 

El diagnóstico clínico de estos tipos de epilepsia necesita la confirmación de anomalías en el EEG que permiten su tipificación adecuada. Estos estudios tienen un mayor rendimiento diagnóstico si incluyen periodos de sueño, además de los periodos de vigilia. 

En un reciente estudio publicado en la revista Neurology, se han identificado elementos del EEG que permitirían anticipar si pacientes con este tipo de epilepsias van a tener crisis fáciles de controlar con el tratamiento habitual o, por el contrario, van a necesitar dosis más elevadas de fármacos o más de uno para controlarlas.  

El estudio presenta un diseño de caso-control, estudiando los pacientes en dos cohortes cada una, evaluadas en dos centros indepedientemente, con un total de 185 pacientes y una edad media de 32 años.

Los autores identificaron una anomalía epileptiforme definida como

brote generalizado de polipuntas (definido como un brote de elevada amplitud de al menos 5 descargas generalizadas y rítmicas con predominancia frontal de menos de un segundo, ver ilustración) que se asociaba significativamente con resistencia al tratamiento médico según definición de la ILAE. Estas anomalías, aunque ocasionalmente registradas en la vigilia, eran especialmente visibles durante las fases de sueño: su presencia durante el sueño era del 45,5% en los pacientes con epilepsia difícil de controlar con fármacos, mientras que solo el 12,7% de los pacientes con crisis controladas lo presentaba. 

La búsqueda de estos biomarcadores en el EEG que permitan identificar a aquellos pacientes que van a ser más resistentes al tratamiento no es nueva. Estudios previos informaron que la presencia de descargas de punta onda asimétricas y las descargas focales se asociaban a un control deficiente de las crisis pero otros estudios no encontraron esta asociación. Similares brotes de actividad generalizada de polipuntas aparecen también en el síndrome de Lennox Gastaut, una encefalopatía epiléptica con múltiples crisis que con mucha frecuencia cursa de modo refractario al tratamiento médico.

Si bien el estudio muestra muchas deficiencias metodológicas y necesita replicación, pone de manifiesto la importancia de registrar periodos de sueño en los pacientes con epilepsia generalizada  para poder llegar a un correcto diagnóstico y diseñar adecuadas pautas de tratamiento. 

Para saber más:

1. Sun Y, et al. Generalized polyspike train. An EEG biomarker of drug-resistant idiopathic generalized epilepsy. Neurology. Epub 2018 Oct 12.:10.1212/WNL.0000000000006472–10. 

2.- http://www.epilepsiamadrid.com/2018/03/04/por-que-los-registros-de-eeg-deberian-incluir-siempre-fases-de-sueno/

¿Por qué los registros de EEG deberían incluir siempre fases de sueño?

El EEG es la prueba básica y más específica en el diagnóstico de la epilepsia. En su formato más básico, el EEG de rutina es de las primeras pruebas que se realizan a la hora de hacer un diagnóstico de epilepsia.

El primer EEG de rutina no siempre muestra anomalías epileptiformes que apoyen el diagnóstico de epilepsia.

Para aumentar las posibilidades de encontrar anomalías que apoyen el diagnóstico de epilepsia y aumentar así el rendimiento diagnóstico del EEG se trata de registrar periodos de sueño, así como periodos de hiperventilación y estimulación luminosa intermitente.

Un reciente estudio realizado en Estados Unidos con investigadores de la prestigiosa Clínica Mayo de Rochester ha evaluado la contribución de procedimientos de activación realizados en el EEG para poder facilitar la aparición de anomalías epileptiformes.

Más del 50% de los primeros registros sin sueño o procedimientos de activación resultaron normales. El rendimiento diagnóstico del EEG con estos procedimientos de activación fue mayor para los niños y adolescentes, de 1 a 19 años. El sueño es el procedimiento de activación más efectivo, resultando positivo en el 22% de los pacientes, especialmente en los  más jóvenes, y debe realizarse cuando sea posible. La posibilidad de encontrar anomalías epileptiformes durante la hiperventilación es menor en comparación con el sueño, con apenas el 8% de las anomalías epileptiformes en el primer EEG, siendo mayor en los niños y en las epilepsias generalizadas. Tan solo el 5% de las personas del estudio tuvieron anomalías  epileptiformes durante la estimulación luminosa intermitente en el primer EEG, siendo mayor en niños y en epilepsias generalizadas. 

Por todo ello, la tendencia es hacia la realización de EEGs más largos que incluyan periodos de sueño (videoEEG de sueño diurno o nocturno), aunque siempre debe de realizarse la hiperventilación y la estimulación luminosa intermitente ya que aportan datos muy relevantes en la caracterización del tipo de epilepsia.

Para saber más: Baldin, E. (2017). Utility of EEG Activation Procedures in Epilepsy: A Population-Based Study. Journal of Clinical Neurophysiology : Official Publication of the American Electroencephalographic Society, 34(6), 512–519.

http://doi.org/10.1097/WNP.0000000000000371

Cómo diferenciar crisis de reciente comienzo en adultos y adolescentes. ¿Es epilepsia o puede ser otra cosa?

Entre un 8% y un 10% de este grupo poblacional experimentará un ataque epiléptico durante su vida. Sin embargo, tan sólo entre el 2% y el 3% de los pacientes desarrollan epilepsia. La definición actual de epilepsia incluye a los pacientes con "una crisis epiléptica no provocada que tengan una probabilidad de nuevas crisis similares al riesgo de recurrencia general después de dos crisis epilépticas no provocadas (al menos el 60%) que ocurren durante los próximos 10 años”.

En este contexto, es importante remarcar que aproximadamente el 3% de la población desarrollará epilepsia pero hasta 2 a 3 veces más personas experimentarán una única convulsión o crisis epiléptica. El diagnóstico de epilepsia tiene importantes consecuencias médicas, sociales y emocionales, y debe ser hecho basado en suficiente evidencia. Conseguir entender las causas que han producido la crisis y llegar a un diagnóstico preciso de los episodios son requisitos imprescindibles para asegurar un tratamiento adecuado cuando sea necesario y que los pacientes con bajo riesgo de recurrencia no sean tratados innecesariamente. Aunque muchos episodios que pueden parecer crisis epilépticas acaban siendo otros procesos como migraña, síncope, ataque isquémico transitorio, crisis psicógenas, trastornos del movimiento, trastornos del sueño o ataques de pánico.

La realización de una cuidadosa historia clínica y un examen físico, y estudios de electroencefalografía (EEG) y pruebas de neuroimagen son básicos para apoyar el diagnóstico de epilepsia y caracterizarla mejor, así como para diferenciar a los pacientes con crisis sintomáticas agudas, convulsiones únicas no provocadas, crisis agudas sintomáticas debidas a lesiones cerebrales agudas o trastornos metabólicos agudos y eventos no epilépticos de aquellos con epilepsia genuina de inicio reciente que, inevitablemente volverá a dar nuevos episodios.

Hay aproximadamente un 35% de probabilidad de una recurrencia de crisis en los 5 años siguientes a la crisis de aparición en adultos. Sin embargo, en personas que ya han sufrido una segunda crisis, el riesgo de nuevas crisis aumenta a un 75% durante los siguientes 5 años. Los pacientes con un examen neurológico anormal, una imagen cerebral anormal, un electroencefalograma con anomalías epileptiformes y crisis nocturnas presentan un riesgo mucho mayor de recurrencia de convulsiones.

 

En los pacientes que cumplen los criterios para el diagnóstico de la epilepsia, es esencial un medicamento antiepiléptico cuidadosamente seleccionado teniendo en cuenta las comorbilidades, el perfil de efectos adversos y el tipo de epilepsia, junto con el asesoramiento adecuado.

Para saber más: Gavvala JR, Schuele SU. New-Onset Seizure in Adults and Adolescents. JAMA. 2016 Dec 27;316(24):2657–19.