¿Puede anticipar el EEG si mis crisis pueden ser resistentes al tratamiento médico? Nuevos datos en epilepsia generalizada

¿Puede anticipar el EEG si mis crisis pueden ser resistentes al tratamiento médico?

Nuevos datos en epilepsia generalizada

La epilepsia generalizada genéticamente determinada (o idiopática como se llamaba en antiguas clasificaciones de epilepsia), incluyendo la epilepsia de ausencia infantil y la epilepsia mioclónica juvenil, generalmente responden bien al medicamento antiepiléptico aunque aproximadamente un tercio de los pacientes continúan teniendo crisis a pesar del tratamiento. 

El diagnóstico clínico de estos tipos de epilepsia necesita la confirmación de anomalías en el EEG que permiten su tipificación adecuada. Estos estudios tienen un mayor rendimiento diagnóstico si incluyen periodos de sueño, además de los periodos de vigilia. 

En un reciente estudio publicado en la revista Neurology, se han identificado elementos del EEG que permitirían anticipar si pacientes con este tipo de epilepsias van a tener crisis fáciles de controlar con el tratamiento habitual o, por el contrario, van a necesitar dosis más elevadas de fármacos o más de uno para controlarlas.  

El estudio presenta un diseño de caso-control, estudiando los pacientes en dos cohortes cada una, evaluadas en dos centros indepedientemente, con un total de 185 pacientes y una edad media de 32 años.

Los autores identificaron una anomalía epileptiforme definida como

brote generalizado de polipuntas (definido como un brote de elevada amplitud de al menos 5 descargas generalizadas y rítmicas con predominancia frontal de menos de un segundo, ver ilustración) que se asociaba significativamente con resistencia al tratamiento médico según definición de la ILAE. Estas anomalías, aunque ocasionalmente registradas en la vigilia, eran especialmente visibles durante las fases de sueño: su presencia durante el sueño era del 45,5% en los pacientes con epilepsia difícil de controlar con fármacos, mientras que solo el 12,7% de los pacientes con crisis controladas lo presentaba. 

La búsqueda de estos biomarcadores en el EEG que permitan identificar a aquellos pacientes que van a ser más resistentes al tratamiento no es nueva. Estudios previos informaron que la presencia de descargas de punta onda asimétricas y las descargas focales se asociaban a un control deficiente de las crisis pero otros estudios no encontraron esta asociación. Similares brotes de actividad generalizada de polipuntas aparecen también en el síndrome de Lennox Gastaut, una encefalopatía epiléptica con múltiples crisis que con mucha frecuencia cursa de modo refractario al tratamiento médico.

Si bien el estudio muestra muchas deficiencias metodológicas y necesita replicación, pone de manifiesto la importancia de registrar periodos de sueño en los pacientes con epilepsia generalizada  para poder llegar a un correcto diagnóstico y diseñar adecuadas pautas de tratamiento. 

Para saber más:

1. Sun Y, et al. Generalized polyspike train. An EEG biomarker of drug-resistant idiopathic generalized epilepsy. Neurology. Epub 2018 Oct 12.:10.1212/WNL.0000000000006472–10. 

2.- http://www.epilepsiamadrid.com/2018/03/04/por-que-los-registros-de-eeg-deberian-incluir-siempre-fases-de-sueno/

Descubierta la autopista de la información que une cerebro e intestinos.

El intestino humano contiene más de 100 millones de neuronas, constituyendo prácticamente un cerebro en sí mismo, nuestro llamado “Segundo cerebro”.  Y, de hecho, el intestino habla continuamente con el cerebro. Todos hemos experimentado esta comunicación que nos avisa puntualmente si tenemos hambre o nos recuerda que hemos comido demasiado…. a través de la liberación de hormonas en el torrente sanguíneo.

Pero además de esta comunicación relativamente lenta a través de hormonas, un nuevo estudio revela que el intestino tiene una conexión mucho más directa y rápida con el cerebro a través de un circuito neuronal que le permite transmitir señales en pocos segundos. 

Los hallazgos podrían conducir a nuevos tratamientos para la obesidad, los trastornos alimentarios e incluso la depresión y el autismo, todos los cuales se han relacionado con un mal funcionamiento del intestino.

Las células enteroendocrinas, que revisten el revestimiento del intestino y producen hormonas que estimulan la digestión y suprimen el hambre, tienen prolongaciones que se asemejan a las sinapsis que utilizan las neuronas para comunicarse entre sí. Si realmente pudieran comunicarse con el cerebro usando señales eléctricas, como lo hacen las neuronas, tendrían que enviar las señales a través del nervio vago, que viaja desde el tronco encefálico a las vísceras y el intestino.

Así lo han demostrado los autores del reciente artículo publicado en la prestigiosa revista Science, inyectando un virus fluorescente de la rabia, que se transmite a través de las sinapsis neuronales, en el colon de ratones y esperaron a que las células enteroendocrinas y sus pares se iluminaran. En una placa de Petri, las células enteroendocrinas se extendieron a las neuronas vagales y formaron conexiones sinápticas entre sí.

Las células enteroendocrinas incluso utilizaron el glutamato, el más importante neurotransmisor excitador, involucrado en el olfato y el gusto, y que las neuronas vagales recuperaron en 100 milisegundos, más rápido que un parpadeo. Eso es mucho más rápido de lo que las hormonas pueden viajar desde el intestino hasta el cerebro a través del torrente sanguíneo.

Hay algunas ventajas obvias para la señalización superrápida del cerebro-intestino, como la detección de toxinas y veneno, pero puede haber otras ventajas para detectar el contenido de nuestras tripas en tiempo real.

Las pistas adicionales sobre cómo las células sensoriales intestinales nos benefician hoy se encuentran en un estudio separado, publicado en la prestigiosa revista Cell. Los investigadores usaron láseres para estimular las neuronas sensoriales que inervan el intestino en ratones, lo que produjo sensaciones gratificantes que los roedores trabajaron afanosamente para poderlas experimentar de nuevo. Esta estimulación con láser también aumentaba los niveles de dopamina, un neurotransmisor muy involucrado en el estado de ánimo y el sentido de autorecompensa. Es decir, a pesar de que estas neuronas están fuera del cerebro, se ajustan perfectamente a la definición de neuronas de recompensa que impulsan la motivación y aumentan el placer.

Además de dar un sustrato científico a la sensación que experimentamos asociada al placer de una buena comida, estas dos aportaciones pueden ayudar a entender mejor cómo funciona la estimulación del nervio vago en el tratamiento de la epilepsia y la depresión, o la dieta cetógena en el tratamiento de la epilepsia. 

Para saber más:

Kaelberer, M. M., et al. (2018). A gut-brain neural circuit for nutrient sensory transduction. Science (New York, N.Y.), 361(6408). http://doi.org/10.1126/science.aat5236

Han, W., et al. (2018). A Neural Circuit for Gut-Induced Reward. Cell. http://doi.org/10.1016/j.cell.2018.08.049

¿Son efectivos los dispositivos móviles de detección de crisis?

La epilepsia es el trastorno neurológico más común durante la infancia. Los afectados y su entorno pueden vivir condicionados por la posibilidad de una crisis epiléptica y sus posibles consecuencias como accidentes, lesiones e incluso la muerte súbita inexplicable (SUDEP). Esta falta de previsibilidad en las crisis puede constituir una importante limitación de la independencia de las personas y condicionar la calidad de vida. Es por ello que en los últimos años se han desarrollado varios tipos de dispositivos sensibles al movimiento, diseñados para detectar crisis, con el objetivo final de tratar de mejorar la calidad de vida de las personas con epilepsia y de su entorno.

La eficacia y fiabilidad de uno de estos dispositivos ha sido puesta a prueba en el Hospital Infantil Le Bonheur, Memphis, Tennessee, EEUU. Los resultados acaban de ser publicados online en la revista Pediatric Neurology. Este dispositivo en forma de reloj de pulsera registra los movimientos y puede enviar alertas a personas cercanas cuando detecta movimientos agitados y repetitivos. A diferencia de otros artilugios, este dispositivo tiene la ventaja de ser móvil y poder utilizarse durante el día. También cuenta con un botón con el que la propia persona puede enviar un mensaje, por ejemplo si nota un inicio de sus crisis (aura).

Los investigadores compararon el sistema de detección y la información recogida con este aparato con la obtenida simultáneamente durante un video EEG que es el método más fiable para el registro adecuado de las crisis epilépticas. En el estudio participaron 143 personas entre 2 y 41 años, con distintos tipos de crisis epilépticas. De media, este aparato detectó el 16% de las crisis, logrando sus mejores resultados con las crisis tónico-clónicas generalizadas, de las que detectó el 31%. Sus peores resultados fueron con crisis parciales complejas o focales con escasos movimientos (2%) y en crisis mioclónicas o mioclónicas-tónicas, de las que no logró detectar ninguna.

Independientemente del tipo de crisis, el estudio evaluó la eficacia del dispositivo en la detección de crisis con movimientos repetitivos del brazo logrando detectar hasta el 34% de las crisis con movimientos fuertes y rítmicos del brazo y el 10% de las crisis que no lo tenían.

Estos resultados, aunque prometedores, ponen de manifiesto la dificultad técnica que aún presentan estos dispositivos para detectar crisis epilépticas y de que queda mucho por hacer para mejorar su fiabilidad y exactitud. No obstante sigue habiendo la necesidad de un dispositivo fiable y fácilmente transportable, que permita detectar las crisis epilépticas en sus distintas variedades clínicas. Un dispositivo así aumentaría enormemente la autonomía y calidad de vida de los afectados por la epilepsia y sus familiares.

Para saber más:

Patterson et al. (2015). SmartWatch by SmartMonitor: Assessment of Seizure Detection Efficacy for Various Seizure Types in Children, a Large Prospective Single-Center Study. Pediatric Neurology, 1–3.

http://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2015.07.002

¿Pueden las estatinas frenar el desarrollo de la epilepsia vascular tras un infarto cerebral?

El ictus, accidente cerebro vascular o comúnmente llamado infarto o derrame cerebral, es una causa frecuente de epilepsia en los ancianos, representando aproximadamente el 45% de las crisis epilépticas después de los 60 años de edad.

Una reciente investigación realizada en China y publicada en Neurology sugiere que la toma de estatinas (fármacos usados para bajar el colesterol) después de un accidente cerebrovascular, especialmente en la fase aguda, podría reducir el riesgo de crisis epilépticas de inicio temprano y podría prevenir el desarrollo de epilepsia en estos pacientes.

Las estatinas, usadas típicamente para tratar el colesterol alto y la aterosclerosis, son eficaces en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular, y se administran a menudo durante la fase aguda de estos eventos por el posible efecto neuroprotector de estas sustancias.

En el estudio publicado de un total de 1.832 pacientes con ictus estudiados, 63 (3,4%) pacientes tenían crisis epilépticas de inicio temprano tras el ictus y 91 (5%) pacientes desarrollaron crisis repetidas de forma crónica (epilepsia de origen vascular). En 63 pacientes que presentaron crisis epilépticas de inicio temprano, el uso de estatinas se asoció con un menor riesgo de desarrollar epilepsia vascular (OR 0.34, IC del 95%: 0,13 – 0,88, p= 0,026).

 

Contrariamente a lo que podría esperarse el estudio no demostró un efecto de las estatinas para reducir el riesgo global de epilepsia vascular en todos los pacientes con accidente cerebrovascular, pero el riesgo de epilepsia sí se redujo significativamente entre los pacientes que habían tenido una crisis epiléptica en el periodo inicial. Estos son los pacientes que tienen el mayor riesgo para desarrollar nuevas crisis. La incidencia de epilepsia vascular entre los pacientes con crisis en el periodo inicial fue del 31,7%, mientras que la incidencia de la epilepsia entre los que no tuvieron una crisis en el periodo inicial fue sólo de 4%. Mientras que entre los pacientes sin crisis epilépticas, el 77,6% tomaban estatinas, tan sólo el 52,4% de los pacientes con crisis epilépticas utilizaba estos fármacos, diferencia significativa incluso después de ajustar para factores potenciales de confusión.

Entre los posibles mecanismos de acción de las estatinas frente al desarrollo de crisis epilépticas figuran una disminución en la transmisión sináptica glutamatérgica, reducción del volumen del infarto cerebral por efectos antiinflamatorios y antioxidantes, inhibición de la muerte de las células neuronales y disminución de la permeabilidad de la barrera hemato-encefálica y la inflamación del cerebro.

Los resultados de este estudio son muy prometedores, pero su diseño presenta importantes limitaciones, sobre todo en que no se trata de un ensayo aleatorizado, sino un estudio observacional. En estas condiciones resulta difícil excluir potenciales variables que induzcan a confusión, como posibles diferencias no controladas entre aquellos que desarrollaron una crisis en el periodo agudo y quienes no, o las diferencias en la probabilidad de recibir estatina o no.

No obstante, y a pesar de estas limitaciones, la buena noticia es que, de confirmarse estos resultados en estudios posteriores más robustos, serían la primera demostración de alteración del desarrollo de epilepsia o epileptogénesis en una población clínica humana, tras múltiples intentos fallidos en la epilepsia postraumática.

Referencias:

Guo, J., Guo, J., Li, J., Zhou, M., Qin, F., Zhang, S., et al. (2015). Statin treatment reduces the risk of poststroke seizures. Neurology, 1–8.

http://doi.org/10.1212/WNL.0000000000001814

Siniscalchi, A., & Mintzer, S. (2015). Statins for poststroke seizures: The first antiepileptogenic agent? Neurology, 1–3. http://doi.org/10.1212/WNL.0000000000001878

¿Es útil la dieta cetogénica para el tratamiento de la epilepsia en adultos?

La dieta cetogénica es una modalidad de tratamiento adicional al tradicional, admitida y extendida desde hace años en el tratamiento de la epilepsia infantile. Sin embargo, su posible uso en adultos ha sido menos estudiado y por ello, presenta más incertidumbres y cuestiones aún no resueltas. El éxito de esta terapia en niños ha despertado el interés por su posible aplicación en adultos.

Una reciente revisión publicada en Neurology apunta a que la dieta cetogénica y su variante (la dieta de Atkins modificada) pueden ser una terapia moderadamente eficaz, aunque difícil de mantener en adultos con epilepsia refractaria, y siempre como ayuda al tratamiento farmacológico convencional. Para los aproximadamente 30% de pacientes con epilepsia que no responden a la medicación, la dieta cetogénica puede ser una opción terapéutica digna de ser tenida en cuenta.

El Dr. Klein y colaboradores revisaron 5 estudios que evaluaron la dieta cetogénica en adultos y cinco que estudiaron la dieta de Atkins modificada. Todos ellos eran estudios abiertos, no controlados y muy heterogeneos por lo que no se pudo aplicar la técnica habitual de los meta-análisis. Del análisis global de estos estudios, se deduce que en todos los estudios el 32% de los pacientes tratados con dieta cetogénica y el 29% de los tratados con dieta de Atkins modificada, obtuvieron una reducción de las crisis de, al menos un 50%, incluyendo un 5% a10% de los pacientes con una excelente respuesta, obteniendo más del 90% de reducción en la frecuencia de las crisis. Parece que los pacientes con epilepsias generalizadas podrían tener major respuestas que aquellos con epilepsias focales, pero el número de pacientes en los que se reporta este dato es demasiado bajo para sacar conclusiones. Tan solo 14 pacientes han probado la dieta en situación de status epilépticus, por lo que su uso en esta situación no puede valorarse.

De esta revisión se deduce que tanto la dieta cetogénica como la dieta de Atkins modificada son igualmente efectivas y su efecto anti-crisis ocurre rápidamente, dentro de días o semanas. También los efectos secundarios de ambas dietas son bien tolerados y muy similares. El efecto secundario más serio, la hyperlipidemia (niveles elevados de cholesterol y lipidos en general) revierte cuando la dieta se detiene. El efecto secundario más común, pérdida de peso, puede ser muy bien llevado en pacientes con sobrepeso. La dieta cetogénica clásica contiene una proporción 3:1 o 4:1 de grasa/proteínas e hidratos de carbono. La dieta de Atkins modificada es menos complicada y representa posiblemente una opción menos restrictiva y más aceptable que la dieta cetogénica tradicional. En algunos países es posible encontrar incluso platos preparados para este tipo de dietas, por lo que se puede lograr una mayor adherencia a la misma. En contraste con la dieta de Atkins clásica, la modificada reduce la ingesta de carbohidratos a 15-20 g al día y tiene aproximadamente una proporción de 1:1 de grasa vs. carbohidrato y proteínas. Sin embargo, como ocurre frecuentemente con todo tipo de dietas, aunque son bien toleradas, acaban siendo difíciles de mantener debido a restricciones sociales y/o culinarias: en los estudios revisados, hasta el 51% de los adultos con dieta cetogénica y el 42% con dieta de Atkins modificada detuvo la dieta antes de finalizar el periodo del estudio. La adherencia a largo plazo seguirá siendo un reto importante para muchos pacientes, pero los beneficios potenciales pueden valer el esfuerzo.

Por tanto, la evidencia disponible hasta el momento apoya la eficacia de estas dietas en adultos con epilepsia, si bien es toda de Clase III y se necesitan más estudios para definir mejor las poblaciones en las cuales esta terapia puede ser particularmente eficaz y mejor tolerada. Por el momento no disponemos de predictores clínicos o bioquímicos de la respuesta a la dieta.

Para saber más:

Klein P et al. Dietary treatment in adults with refractory epilepsy: A review. Neurology. 2014 Oct 29. pii: 10.1212/WNL.0000000000001004. [Epub ahead of print]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25355830