¿Es seguro cambiar de fabricante de un fármaco antiepiléptico?

Un reciente estudio alemán de ámbito nacional publicado en la prestigiosa revista Annals of Neurology, ha demostrado que el cambio a un medicamento antiepiléptico de un fabricante diferente aumenta el riesgo de nuevas crisis hasta en un 30%. 

En este estudio, casi 1.800 adultos con epilepsia que tuvieron una crisis epiléptica dentro del período de estudio de 5 años pero que habían estado libres de convulsiones durante los 6 meses anteriores fueron emparejados por edad, sexo, estado de seguro y tratamiento del neurólogo con un número igual de pacientes. con epilepsia que no tuvo crisis durante el período de estudio. La recaída de las crisis se asoció de forma independiente con el cambio del fabricante de fármaco antiepléptico (FAE). Esta observación se constató para los cambios de marca a formulaciones genéricas y entre formulaciones genéricas pero, curiosamente, no para los cambios de genéricos a compuestos de marca. Este estudio demuestra por primera vez que el cambio a un FAE de un fabricante diferente aumenta el riesgo de recaída de crisis. Los autores concluyen que se debe evitar este cambio, al menos en pacientes sin crisis.

Este hallazgo abre un debate sobre las razones últimas de este empeoramiento de las crisis y si se trata o no de un problema meramente farmacológico. A primera vista, uno podría sospechar que las diferencias puramente farmacológicas entre productos de marca y genéricos fueran la responsables. Por ejemplo, la variación en su biodisponibilidad que conlleva cambios en la concentración sérica del fármaco. Sin embargo, dado que el cambio de los FAEs genéricos a los de marca no se asoció con crisis más graves o inmediatas, tal y como se esperarían si la farmacología fuera un problema, un análisis más detallado sugiere que el principal responsable de estos malos resultados sería la de una peor adherencia al tratamiento médico provocada por este cambio.  Y en este caso, este efecto  podría prevenirse con un asesoramiento más detallado de los pacientes.

Otro estudio realizado en Alemania previamente, que utilizó la misma base de datos usada en este estudio mostró una menor adherencia terapéutica a los FAEs genéricos en comparación con los de marca. Pequeños detalles pueden ser más importantes de los que uno se esperaría, como la irritación de algunos pacientes ante cambios visibles de los envases y las píldoras. Por ejemplo, un estudio ha demostrado que entre los pacientes con epilepsia, incluso un cambio en el color de sus pastillas se asocia con la falta de adherencia a la ingesta de los FAEs. Los ancianos, que con frecuencia reciben múltiples medicamentos simultáneamente, podrían estar especialmente en riesgo…y en este estudio alrededor del 40% de los pacientes eran mayores de 60 años. Otro factor posible que conduce a un mayor riesgo de crisis podría ser un efecto nocebo, es decir justo lo contrario del efecto placebo. En particular, esto podría afectar a algunos pacientes que reciben este cambio de fabricante de los medicamentos bajo la impresión de que el reemplazo se debe a la reducción de costos.

Por ello, las recomendaciones actuales en este tema son las siguientes (2):

1. Solo cambie a una formulación de un FAE de un fabricante diferente si es realmente necesario. 

2. Evite la sustitución genérica aleatoria a discreción del farmacéutico. 

3. Explíquele a su paciente que los envases y las pastillas pueden parecer diferentes, pero que el riesgo general de empeoramiento y toxicidad es muy bajo. 

4. Verifique las concentraciones séricas del FAE antes y algunas semanas después de cambiar a las diferentes formulaciones para controlar la adherencia del fármaco al paciente.

Para saber más:

1. Lang JD, et al. Switching the manufacturer of antiepileptic drugs is associated with higher risk of seizures: A nationwide study of prescription data in Germany. Ann Neurol. 2018;84:918–925.  http://doi.wiley.com/10.1002/ana.25353
2. Holtkamp M. How safe is switching antiepileptic drug manufacturers? Nat Rev Neurol. Springer US; Epub 2018 Dec 4.:1–2. 
3. Parra J. Adherencia terapéutica en epilepsia. Comunicación y Ediciones Sanitarias, S.L ,Majadahonda; 2016. p. 1–61. 

¡¡Feliz Navidad y Próspero Año 2019!!

Epilepsia: mucho más que crisis

El jueves 29 de noviembre, la Real Academia de Medicina de Cantabria celebrará una Sesión Académica en la Caja Cantabria en Santander, en colaboración con la Asociación Nacional de Personas con Epilepsia (ANPE). El dr. Parra impartirá una conferencia con el título: "Epilepsia: mucho más que crisis".

http://www.epilepsiamadrid.com/2018/11/22/epilepsia-mucho-mas-que-crisis/

Efectos de los fármacos antiepilépticos en la sexualidad masculina

La incidencia de disfunción sexual en pacientes varones con epilepsia es alrededor de 5 veces mayor que en personas sanas y las tasas de fertilidad son solo de un tercio a la mitad de la tasa en personas sanas. Varios estudios han demostrado que tanto las crisis epilépticas como los fármacos utilizados para controlarlas, especialmente los más antiguos, ejercen un efecto complejo sobre las hormonas sexuales masculinas, los órganos reproductivos y la función sexual, que lleva a una disminución de la fertilidad en los hombres con epilepsia. Los estudios clínicos también han observado que las descargas epileptiformes especialmente en la epilepsia del lóbulo temporal, pueden interferir directamente con la función del hipotálamo y su influencia en los órganos sexuales, que puede causar anomalías en la secreción de hormonas sexuales y conducir a una disfunción sexual, afectando indirectamente la calidad de los espermatozoides.

Un reciente estudio publicado en la revista Epilepsia ha analizado la influencia de los FAEs  lamotrigina, levetiracetam y oxcarbazepina en la sexualidad masculina en 38 pacientes chinos con crisis convulsivas o crisis bilaterales tónico-clónicas.

En este estudio, la tasa de matrimonio y la tasa de natalidad de los pacientes adultos varones con epilepsia fueron significativamente más bajos que los del grupo de controles sanos. La calidad del semen de los pacientes del estudio era inferior a la de los varones sanos del grupo control incluso antes del tratamiento. Los hallazgos reportados sugieren que las convulsiones pueden conducir a una disminución de la calidad del semen en comparación con controles sanos, pero no tienen un efecto significativo sobre la función eréctil, la eyaculación precoz u hormonas sexuales.

Los FAEs, oxcarbazepina, levetiractam y lamotrigina no tuvieron un efecto significativo negativo sobre la función sexual y las hormonas sexuales. Incluso la oxcarbazepina se correlacionó con la mejora en la velocidad de avance y la tasa de supervivencia espermática. El tratamiento con levetiracetam y lamotrigina mostraron una mejora notable en la calidad del semen, pero sin llegar a alcanzar significación estadística.

Si bien estos hallazgos invitan al optimismo, han de ser evaluados con precaución dado el bajo número de pacientes testado, pero subrayan el perfil más positivo de los FAEs que tienen un menor impacto metabólico y endocrinológico. En todo caso es conveniente siempre consultar a un especialista ante esta problemática.

Para saber más:

Wu D, et al. The effects of oxcarbazepine, levetiracetam, and lamotrigine on semen quality, sexual function, and sex hormones in male adults with epilepsy. Epilepsia. 2018;59:1344–1350. http://doi.wiley.com/10.1111/epi.14450

Terapia génica fetal en enfermedad de Gaucher, ¿una realidad futurista a corto plazo?

Un reciente estudio publicado en Nature Medicine demuestra que la terapia génica fetal podría ser utilizada en el tratamiento de la enfermedad de Gaucher, que causa neurodegeneración y epilepsia mioclónica progresiva con fotosensibilidad. Este estudio pionero podría abrir nuevas posibilidades de intervención temprana en trastornos del neurodesarrollo y en el tratamiento de las enfermedades metabólicas de depósito.

La enfermedad de Gaucher es un trastorno autosómico recesivo raro y potencialmente mortal. Su incidencia es de alrededor de 1/40.000 a 1/60.000 nacimientos en la población general.

Aún así es la enfermedad de depósito en los lisosomas más común. Los lisosomas son los organelos encargados de la digestión celular. En la enfermedad de Gaucher hay una deficiencia hereditaria de una enzima, la glucocerebrosidasa lisosomal debido a mutaciones homocigotas (en los dos padres) del gen de la glucosilceramidasa (GBA). Como resultado se produce una acumulación generalizada de sustancias que las células no pueden procesar y que terminan dañando múltiples sistemas del cuerpo: pulmones, hígado, bazo, médula ósea…

Una variedad cursa como una enfermedad neurodegenerativa y puede presentarse como una epilepsia mioclónica progresiva. La gravedad de la afectación de estos órganos es variable según la naturaleza de la mutación. Existen formas leves que tienen un inicio más tardío, progresan gradualmente y responden bien a la terapia de reemplazo enzimático. Sin embargo existe otra forma de inicio infantil que conlleva una grave afectación del sistema nervioso y que actualmente es intratable debido a que la enzima no puede atravesar la barrera hematoencefálica y por tanto no puede llegar hasta el cerebro. Es precisamente esta forma de la enfermedad a la que se dirige el estudio.

Los investigadores utilizaron ratones en los que se reproduce la enfermedad que se inicia en la infancia. Inyectaron un vector de adenovirus que contiene el gen GBA humano en el cerebro de fetos de ratones aún no nacidos.

Esta intervención consiguió detener el proceso de neurodegeneración y reducir la neuroinflamación en los ratones afectados, lo que resultó en una mejora de lasupervivencia y la función motora tras el nacimiento. El mismo procedimiento efectuado en ratones ya nacidos también consiguió mejorar el trastorno neurodegenerativo pero fue menos efectivo que cuando se realizó en edad fetal. Con ambos procedimientos, los ratones aún mostraban el daño de la enfermedad en las vísceras, ya que la terapia génica iba selectivamente dirigida a restablecer la normalidad en su sistema nervioso. Por contra, la inyección intravenosa neonatal resultó en una mejora de la neuropatología y de la prevención del daño visceral. Incluso mejoró la patología pulmonar, que ni siquiera es detenida por la terapia de reemplazo enzimático.

También se han llevado a cabo inyecciones del gen en cerebros fetales de macaco, con buenos resultados provisionales. Aunque prometedoras, el desarrollo de estas terapias se enfrenta a retos como la necesidad de disponer de dianas terapéuticas concretas y adecuadas, la disponibilidad de un diagnóstico genético intraútero certero y por supuesto, la salud de la madre. 

La terapia génica fetal puede llegar a ser tecnológicamente factible y ser el tratamiento de elección en el caso de ciertas enfermedades genéticas. Parece que los próximos esfuerzos se van a centrar en el tratamiento de la atrofia muscular espinal. Esperemos que pronto se puedan diseñar terapias similares para otras enfermedades de depósito con deficiencia en un solo gen, como la enfermedad de Lafora.

Para saber más:

1. Massaro G, et al. Fetal gene therapy for neurodegenerative disease of infants. Nat Med. Epub 2018 Jul 16.

http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=30013199&retmode=ref&cmd=prlinks

2.-Roshan Lal T & Sidransky E. The Spectrum of Neurological Manifestations Associated with Gaucher Disease. Diseases. Multidisciplinary Digital Publishing Institute; 2017;5:10. doi: 10.3390/diseases5010010.

Efecto protector del ácido fólico en el desarrollo verbal de niños de madres con epilepsia

El folato o ácido fólico es una vitamina B importante para el desarrollo normal del cerebro. Su uso en el periodo periconcepcional se ha recomendado en todas las mujeres con clara eficacia con la disminución de malformaciones como la espina bífida. Muchos fármacos antiepilépticos (FAEs) interactúan con el metabolismo del folato y se han asociado con folato plasmático reducido, y existe una evidencia creciente de una asociación positiva entre el estado del folato en la madre durante el embarazo y el resultado del neurodesarrollo en la descendencia. Sin embargo, pocos estudios han examinado si la administración de suplementos de ácido fólico también protege contra el deterioro del neurodesarrollo después de la exposición a fármacos antiepilépticos en el útero.

En un reciente estudio publicado en Neurology este agosto, llevado a cabo en Noruega, la toma de ácido fólico en el período periconcepcional (al menos 4 semanas antes de la concepción) y el primer trimestre del embarazo se asoció con una gran reducción en el riesgo de retraso del lenguaje en la descendencia de mujeres que toman medicamentos antiepilépticos.

Si una mujer toma medicamentos antiepilépticos y no ha tomado ácido fólico, el riesgo de retraso del lenguaje en la descendencia aumenta entre cuatro y cinco veces en comparación con las mujeres sin epilepsia que no toman ácido fólico. Entre los niños cuyas madres no tomaron ácido fólico, el 34% de los hijos de madres con epilepsia tuvieron un retraso en las habilidades del lenguaje a los 18 meses, en comparación con el 11% de los niños cuyas madres no tenían epilepsia. A los 3 años, el 24% de los hijos de madres con epilepsia tenían un retraso en el lenguaje expresivo, en comparación con el 6% de aquellos con madres sin epilepsia.

Estos hallazgos subrayan la importancia de la toma de ácido fólico en todas las mujeres con intención de quedarse embarazadas, especialmente en el caso de mujeres con epilepsia. Dada la seguridad de la toma de ácido fólico a dosis bajas y la elevada tasa de embarazos no planificados en epilepsia, ver post previo http://www.epilepsiamadrid.com/2017/02/03/la-tasa-de-embarazos-no-planificados-es-inusualmente-alta-en-mujeres-con-epilepsia/, muchos autores recomiendan que todas las mujeres en edad fértil que toman medicamentos antiepilépticos también tomen una dosis baja de ácido fólico (0,4 mg al día) todo el tiempo.

Para saber más:

1.- Husebye, E. S. N., et al. (2018). Verbal abilities in children of mothers with epilepsy. Neurology, 10.1212/WNL.0000000000006073–12. http://doi.org/10.1212/WNL.0000000000006073

2.- http://www.epilepsiamadrid.com/2017/02/03/la-tasa-de-embarazos-no-planificados-es-inusualmente-alta-en-mujeres-con-epilepsia/

Doctor….¿pero no es mejor cerrar los ojos ante los estímulos luminosos si tengo epilepsia fotosensible?

En un post previo mencionamos la noticia de que Disney había decidido incluir un aviso a personas con epilepsia fotosensible y trastornos afines en su película Los increíbles 2 tras su estreno en EEUU y tras las protestas de muchas personas en las redes sociales que llegaron a la Epilepsy Foundation.

Comentamos en ese post consejos prácticos sobre qué hacer en estas situaciones, mencionando que la mejor opción ante estos efectos de destellos luminosos potentes o estroboscopios es taparse un ojo.

Muchas han sido las reacciones sobre este post, sorprendidos de que la mejor opción no fuera simplemente cerrar los ojos. Efectivamente parece contraintuitivo, pero está basado en la experiencia clínica con la fotosensibilidad en epilepsia. Cuando se explora la fotosensibilidad en el laboratorio de EEG, las condiciones que más posibilidades tienen de provocar respuestas epileptiformes en el EEG son, por este orden, cuando se estimula justo al cierre ocular, con los ojos cerrados y con los ojos abiertos.

¿A qué se debe esta paradoja? La razón está en que cuando se recibe el impulso de luz justo al cerrar los ojos el cierre de los párpados produce un efecto de difusión de la luz, que se hace más intensa, al tiempo que la ausencia de visión central hace que se estimulen más las vías de la retina periférica, más sensibles a los cambios de luz. También influye el color que dan los párpados a la luz que entra: luz roja, producida por el paso de la luz a través de los finos vasos sanguíneos de los párpados. La  luz roja es más capaz de provocar descargas epileptiformes que la blanca. Este último factor es el que hace que la estimulación con ojos cerrados, se convierta en luz roja y sea más probable causa de descargas epileptiformes o incluso crisis. De ahí que esta estimulación en estas condiciones oculares tenga más posibilidades de causar descargas epileptiformes en el EEG o crisis epilépticas.

¿Cómo influye entonces taparse un ojo? La probabilidad de generar una crisis epiléptica fotosensible depende de la cantidad de corteza cerebral que puede ser “reclutada” por el estímulo. Si es lo suficientemente grande puede generar una crisis epiléptica, típicamente una mioclonía o una ausencia, pero si es lo suficientemente poderoso una convulsión. Las vías visuales van cruzadas (ver figura) de modo que la visión de un solo ojo acaba en regiones distintas y muy separadas de los dos hemisferios cerebrales. Es esta división en el proceso de la información visual lo que hace que al taparse un ojo se reduzca muy drásticamente la cantidad de corteza cerebral, de neuronas que pueden sincronizar fácilmente. 

Por eso, este es el método de elección para personas con fotosensibilidad en caso de encontrarse con estímulos visuales que pudiesen desencadenar una crisis. El taparse el ojo con la mano reduce también el efecto de luz roja que se derivaría de cerrar solo un ojo. Y con el otro ojo se puede buscar el camino para abandonar esa situación potencialmente peligrosa. ¡Y si está viendo una película, le permitirá seguir viéndola de una forma segura!😜

Para saber más:

EEG diagnostic procedures and special investigations in the assessment of photosensitivity”. 

G. Rubboli, J. Parra, S. Seri, T. Takahashi, P. Thomas. EPILEPSIA 2004 (Suppl 1); 45: 

35-39. 

Técnicas de activación en EEG”. A. Soto y J. Parra. En: A. Gil-Nagel, J. Parra, J. Iriarte, AM. Kanner, eds."Manual de EEG " Capítulo 9. McGraw Hill-Interamericana, Madrid 2002, pp: 95-103. 

Actualización 2018 de las recomendaciones para el uso de las dietas cetógenas en el tratamiento de la epilepsia infantil

Las terapias dietéticas cetogénicas (TDC) son tratamientos efectivos no farmacológicos consolidados en epilepsia infantil intratable. 

Existen ensayos preliminares que describen los beneficios potenciales de estas dietas para afecciones distintas de la epilepsia como el trastorno del espectro autista, la enfermedad de Alzheimer, la migraña, los tumores cerebrales y la lesión cerebral traumática.

Actualmente hay cuatro dietas principales: La dieta cetógena (DC) clásica, la Dieta Atkins modificada (DAM), la dieta de triglicéridos de cadena media (MCT) y el tratamiento de índice glucémico bajo (LGIT). Hasta la fecha, se han realizado cuatro ensayos aleatorizados y controlados (tres con evidencia de Clase III, uno con evidencia de Clase II, en una escala en el que la Clase I es la evidencia más contrastada) focalizándose en la eficacia de la dieta comparada con terapia con otros FAEs o con brazo placebo, que han llevado al reconocimiento de las TDCs como métodos válidos de tratamiento probados científicamente. 

Durante muchos años las TDC se implementaron de manera diferente en todo el mundo debido a la falta de protocolos consistentes. En 2009, se publicó una guía de consenso de expertos para el manejo de niños en TDC, centrándose en temas como la selección de pacientes y su seguimiento. Esta guía ha sido muy útil al delinear protocolos de vanguardia, estandarizar dietas para ensayos clínicos multicéntricos e identificar áreas de controversia e incertidumbre para futuras investigaciones. 

Ahora, una década más tarde, los autores de esta guía presentan una versión actualizada con autores adicionales, para incluir investigaciones recientes, especialmente con respecto a otros tratamientos dietéticos, aclarando las indicaciones de uso, los efectos secundarios durante el inicio y el uso continuo, valor de los suplementos, y métodos de interrupción de TDC.

Esta declaración de consenso representa el segundo esfuerzo internacional para identificar aspectos comunes en el uso clínico de TDC. Al igual que con la primera guía de consenso, se alcanzó acuerdo en la mayoría de los principales problemas tanto para elegir los mejores candidatos para TDC, aconsejar a las familias antes de comenzar, considerar las iniciaciones ambulatorias y la suplementación básica. También hubo consenso sobre la mayoría de los aspectos del tratamiento de los niños con TDC en lo que respecta a la frecuencia de visitas clínicas, la nutrición, los valores de laboratorio, los posibles efectos secundarios y la interrupción final. Las áreas de variabilidad incluyen principalmente suplementos (citratos orales, vitamina D, selenio), uso en niños con lesiones accesibles quirúrgicamente y si ciertas pruebas deben realizarse de forma rutinaria (por ejemplo, estudios radiológicos para detectar osteopenia, ultrasonido renal, ECG, cetonas en suero y EEG). Los principales cambios desde la encuesta de consenso anterior incluyen menos centros que implementan ayuno al inicio de DC, crecimiento en evidencia de las dietas alternativas (DAM y LGIT), especialmente para adolescentes, recomendación para un enfoque de DC clásico no en ayuno solo para niños menores de 2 años, inclusión de una visita de seguimiento de 1 mes y aclaraciones de las indicaciones ideales para el uso de TDC.

Para saber más

1. Kossoff EH, et al. Optimal clinical management of children receiving dietary therapies for epilepsy: Updated recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia Open. 2018;3:175–192. 

http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=29881797&retmode=ref&cmd=prlinks

Epilepsia mucho más que crisis…¿Tienen las personas con epilepsia un mayor riesgo de muerte no natural?

El hablar de la muerte siempre es un tema incómodo, lleno de tabúes y prejuicios, pero no por ello menos importante y ciertamente inexorable para todos. Si bien el centro de atención de la epileptología académica se ha enfocado intensamente en los casos de muerte súbita inesperada en epilepsia o SUDEP, esta atención ciertamente merecida, puede haber distraído del mayor problema de la mortalidad asociada a la epilepsia porque SUDEP representa menos de la mitad de las muertes por epilepsia.

Un nuevo estudio publicado en JAMA Neurology pinta una imagen perturbadora y preocupante del lado oscuro y tabú de la epilepsia en nuestra sociedad, ya que sus hallazgos muestran que las personas con epilepsia pueden tener un mayor riesgo de muertes no naturales en comparación con las personas sin epilepsia.

El riesgo absoluto de muerte no natural es bastante pequeño, de 0,3-0,5 %, según los nuevos hallazgos, pero el estudio encontró que las personas con epilepsia tienen hasta 5 veces más probabilidades de morir debido a una intoxicación accidental por medicamentos y hasta 3 veces más probabilidades de morir por una sobredosis intencional de medicamentos en comparación con personas sin epilepsia.

Los hallazgos se basan en un gran estudio poblacional de cohortes realizado en el Reino Unido. Estos resultados llaman a los profesionales de la salud que tratan a personas con epilepsia para reforzar la atención a otras enfermedades que pueden acompañar a la epilepsia como depresión, ansiedad y abuso de sustancias, y monitorizar con más detalle el uso de varios medicamentos, incluidos opiáceos y psicotrópicos, que los pacientes pueden estar tomando.

Un gran reto se perfila en este artículo para los sistemas de salud….¿cómo reducimos la mortalidad por epilepsia más allá del aparente control de las crisis? Las soluciones son complejas y multidiscipliniarias ya que pasarían cerrar todas las brechas aún existentes en el tratamiento integral de los aspectos no sólo médicos sino también sociales de la epilepsia.

Para saber más:

1. Gorton HC, et al. Risk of Unnatural Mortality in People With Epilepsy. JAMA Neurol. Epub 2018 Apr 9.:1–3.

http://archneur.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jamaneurol.2018.0333

http://www.epilepsiamadrid.com/2017/06/17/nuevo-estudio-epidemiologico-en-suecia-atribuye-a-sudep-mas-de-un-tercio-de-la-mortalidad-ocurrente-en-edad-pediatrica/

Cae un mito: las mujeres con epilepsia (en tratamiento) tienen similares tasas de fertilidad y nacidos vivos que mujeres sin epilepsia

Contrariamente a lo comúnmente aceptado hasta ahora en la literatura médica, un nuevo estudio con selección rigurosa de sus participantes muestra que las mujeres con epilepsia en tratamiento tienen la misma probabilidad de quedar embarazadas y dar a luz a bebés vivos que mujeres sin epilepsia de características similares. El artículo ha sido publicado recientemente en la revista JAMA Neurology.

La mayoría de los estudios previos reportaban bajas tasas de natalidad en mujeres con epilepsia, con tasas de nacimiento de tan solo un 36% frente a un 88% en otros grupos de mujeres, así como un tiempo más prolongado para quedarse embarazadas y tasas de aborto espontáneo más altas.

Si bien es cierto que los estudios previos reportaban un número de niños inferior en las mujeres con epilepsia no tomaron en cuenta las decisiones que las mujeres estaban tomando con respecto a quedar embarazadas y formar una familia. Dado que a muchas mujeres se las había desalentado de quedar embarazadas, las diferencias podrían atribuirse más a factores sociales y a la toma de decisiones por parte de las mujeres, que a factores meramente biológicos.

Por este motivo, el presente estudio fue muy estrictamente controlado. Las participantes debían tener entre 18 y 40 años, haber expresado un deseo de concebir, estar libres de uso de anticonceptivos durante 6 meses antes del comienzo del estudio, no tener antecedentes de infertilidad o enfermedad hormonal o hipofisaria, y fumar menos de 10 cigarrillos por día. Las mujeres cuyos compañeros tenían formas de infertilidad masculina también fueron excluidas.

El estudio incluyó a 197 participantes: 89 mujeres con epilepsia  y 108 mujeres control. Después de controlar las covariables clave, los investigadores no encontraron diferencias entre las mujeres con epilepsia y los controles en la proporción que lograron el embarazo 60.7% vs 60.2%.

La mediana del tiempo hasta el embarazo en las mujeres con epilepsia y los controles fue de 6 y 9 meses, respectivamente.

Después de controlar la paridad, la raza / etnia, el estado civil, la edad y el índice de masa corporal, los investigadores no encontraron diferencias entre los grupos al momento del embarazo.

Hubo un número idéntico de resultados de embarazo (81.5% de nacidos vivos) para ambos grupos, y tasas similares de aborto espontáneo (14% en mujeres con epilepsia frente a 18.5% en mujeres de control).

La presencia de crisis activas en los 9 meses previos no influyó en la probabilidad de embarazo. Los tratamientos más usados eran lamotrigina y levetiracetam.

Para saber más

1. Pennell PB, et al. Fertility and Birth Outcomes in Women With Epilepsy Seeking Pregnancy. JAMA Neurol. 

https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2679319

El proyecto Epidogs: en busca del mejor entrenamiento para perros dedicados al cuidado de las personas con epilepsia

Nos complace colaborar en un proyecto liderado por un grupo de investigadores de la Universidad de Gante, en Bélgica, que está estudiando la posibilidad de entrenar perros para ayudar a las personas con epilepsia, anticipando sus crisis. El proyecto EPIDOGS es una colaboración entre la Facultad de Veterinaria y el Hospital Universitario de Gante, y Support Dogs y Medical Detection Dogs (Reino Unido).

Por razones aún no bien conocidas, y basadas en casos anecdóticos y personales,  algunos perros parecen ser capaces de presentir o detectar precozmente que una persona está sufriendo una crisis epiléptica, quizás antes que los humanos. Si bien esto puede parecer que pueden predecir las crisis, lo más probable es que se trate de una detección precoz de la crisis en base a cambios muy sutiles imperceptibles para los humanos, pero no para los perros. Estas propiedades pueden ser estudiadas y potenciadas.

El objetivo del proyecto EPIDOGS es estudiar en profundidad y con rigor la existencia de este mecanismo para conseguir facilitar el entrenamiento de perros para que sean capaces de anticipar las crisis. Ya hay perros de asistencia para personas con epilepsia, pero no están, en general, propiamente entrenados para anticipar las crisis sino para ladrar cuando ocurren, colocarse entre su dueño y el suelo para prevenir heridas, quedarse con su amo mientras transcurre la crisis, etc…..Sobre la capacidad de los perros de presentir crisis se sabe poco, y son principalmente historias personales. EPIDOGS busca estudiar este fenómeno científicamente para desarrollar una estrategia de entrenamiento para estos perros de asistencia.

El proyecto se encuentra en sus primeras fases, y necesita propietarios de perros diagnosticados con epilepsia y que rellenen una encuesta. Para más información o para rellenar el cuestionario para propietarios de perros, visite https://www.epidogsproject.net

¿Síncope o crisis epiléptica? La regla10/20 puede dar la clave

La pérdida transitoria de conciencia es un evento clínico muy común, que llega a afectar hasta la mitad de la población en algún momento de su vida. El síncope vasovagal, producido por una falta de perfusión cerebral transitoria, es su causa más común. Durante estos síncopes se dan fenómenos clínicos que pueden hacer pensar en una crisis epiléptica como las sacudidas bruscas de los brazos o piernas que denominamos mioclonías, por lo que en muchas ocasiones no es fácil distinguir un fenómeno del otro.

En un reciente artículo publicado en la revista Neurology, investigadores holandeses han estudiado a fondo las características clínicas de los síncopes en comparación con las producidas durante crisis epilépticas. Para ello analizaron las imágenes de síncopes inducidos con el test de la mesa basculante y las compararon con las de crisis convulsivas, 

La postura más frecuente que se observó en el síncope fue la anteflexión del hombro, la flexión del codo y la rotación externa sutil simultánea del hombro y la supinación de la muñeca. Las mioclonías  y las posturas tónicas eran comunes en el síncope apareciendo en el 51% y en el 65% de los síncopes, estando presentes en todas las crisis. Sin embargo, la semiología de los episodios difería en el número de sacudidas mioclónicas. El 97% de los síncopes presentaron menos de 10 mioclonías mientras que un recuento de más de 20 sacudidas mioclónicas fue muy específico para las convulsiones. De ahí derivan los autores la llamada por ellos "regla 10/20”, análoga al sistema de medición internacional para la colocación de los electrodos en el EEG. 

La pérdida de tono sólo se vio en el síncope. Las correlaciones EEG implican que las sacudidas en el síncope son probablemente de origen cortical, mientras que las posturas tónicas pueden ser el resultado de la desinhibición del tronco encefálico.

Los mecanismos fisiopatológicos que subyacen a los fenómenos del síncope aún no se conocen por completo. Las alteraciones en el sistema nervioso autónomo conducen a un gasto cardíaco, vasodilatación y bradicardia reducidos, lo que finalmente resulta en presión arterial baja e hipoperfusión cerebral. Las correlaciones encontradas en el EEG sugieren que las sacudidas en el síncope son probablemente de origen cortical, mientras que las posturas tónicas pueden ser el resultado de la desinhibición del tronco encefálico.

Para saber más:

1. Shmuely S, et al. Differentiating motor phenomena in tilt-induced syncope and convulsive seizures. Neurology. 2018;90:e1339–e1346. http://www.neurology.org/lookup/doi/10.1212/WNL.0000000000005301

¿Pueden los dispositivos electrónicos aumentar la fiabilidad en el diagnóstico de las crisis epilépticas?

En la práctica clínica, los médicos confiamos en los diarios de crisis de nuestros pacientes para manejar la epilepsia. Sin embargo, esta información es a menudo incompleta: menos de la mitad de las personas con epilepsia podría documentar con precisión el número de sus crisis y más de la mitad de las crisis registradas durante el vídeoEEG no son reportadas por los pacientes.
Lógicamente, este registro insuficiente de las crisis que realmente sufre una persona con epilepsia, tiene implicaciones en cuestiones claves del manejo de la epilepsia a nivel individual, tales como en el ajuste de medicamentos antiepilépticos o el poder conducir legalmente. Además este factor también está presente en los ensayos clínicos que sacan nuevos medicamentos al mercado, y afectan negativamente su poder estadístico.
Esta reflexión es especialmente oportuna cuando se valoran los nuevos dispositivos electrónicos destinados a la detección de crisis que podrían dar luz a esta franja oscura en los calendarios de crisis.
Un reciente artículo publicado en Lancet Neurology revisa las tecnologías actuales que permiten detectar crisis mediante el uso de análisis de movimiento y cambios autonómicos (aumento de la frecuencia cardíaca, oxígeno en la sangre o saturación, sudoración y cambios en la presión arterial), o una combinación de estas medidas.
Actualmente, tan solo las crisis bilaterales tónico clónicas, las típicas convulsiones tonicoclónicas generalizadas se pueden detectar de manera fiable con dispositivos que miden el movimiento (por ejemplo, acelerometría) y actividad muscular (p. ej., electromiografía de superficie).


El problema fundamental de todos estos sistemas de detección disponibles comercialmente, es que no están basados ​​en la medida de la función cerebral, que es la más crítica para la epilepsia, y medible a través del EEG. Las grabaciones de EEG son usualmente obtenidas en el ambiente hospitalario. El registro ambulatorio de EEG también es posible, pero estas grabaciones generalmente tienen una duración limitada, no más de 24-72 h y requieren un mantenimiento más intensivo. Además su visibilidad les hace menos atractivos que otros métodos electrónicos en pulseras o teléfonos móviles, que son más fáciles de camuflar y percibidos como menos estigmatizantes.
El reciente desarrollo de microelectrodos especiales retroauriculares (véase http://www.epilepsiamadrid.com/2016/01/31/un-eeg-portatil-para-registrar-crisis-en-casa/) o los recientemente presentados aparatos de magnetoencefalografía portátiles constituyen un atractivo posible desarrollo en el futuro, pero aún lejos de tener representación en la actualidad.
Una medida para paliar este problema de poder detectar todo el espectro de manifestaciones clínicas de las crisis epilépticas y no solo de las tónico-clónicas consiste en combinar diferentes señales fisiológicas, es decir una medición multimodal de bioseñales para poder aumentar la sensibilidad y especificidad en la detección de estos eventos.
Por ello, el conocimiento de las características de las crisis de una determinada persona será muy importante para seleccionar las bioseñales que pueden ser medidas con un dispositivo portátil para proporcionar una óptima detección de las crisis.
Hay mucho interés para poder adaptar teléfonos o relojes inteligentes con capacidad de detección de diversas señales biológicas (p. ej., electrocardiogramas, detección de movimiento, electromiografía). Se espera que en los próximos 5 años, estén disponibles dispositivos portátiles basados ​​en teléfonos inteligentes para medir varias bioseñales simultáneamente, incluido el EEG. Tales dispositivos cumplen características ideales para este propósito, como las de ser pequeños, discretos y cómodos de usar día y noche para períodos prolongados, lo que permitiría la grabación contínua de EEG y, por lo tanto, la documentación de cualquier crisis, incluso en un entorno basado en el hogar.
Sin embargo, es muy importante considerar que proporcionar detección sin la capacidad de ayudar a las personas que sufren el ataque epiléptico no es suficiente, como lo muestra una muerte reciente debida a SUDEP cuando un cuidador llegó a ver a un paciente 15 minutos después de la detección de la crisis....Tristemente, demasiado tarde.
El almacenamiento de los datos generados por estos dispositivos móviles y su almacenamiento en servidores en la nube ha hecho que su uso colectivo y anonimizado pueda ser analizado y utilizado para diseñar modelos estadísticos de la frecuencia y periodicidad de las crisis que puedan proporcionar información muy valiosa sobre la carga que conlleva este diagnóstico y su tratamiento y que sean útiles para el diseño y análisis de ensayos clínicos. Sin embargo, todas estas posibilidades abren nuevas incertidumbres sobre la regulación de su uso y la posible vulneración de los derechos de privacidad, que pueden generar desconfianza entre los usuarios de estos dispositivos.

Para saber más:

1.- Elger CE et al, 2018. Diagnostic challenges in epilepsy: seizure under-reporting and seizure detection. Lancet Neurology.
http://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(18)30038-3/abstract

2.- Parra J. La epilepsia en la sociedad tecnológica. Revista del Grupo de Epilepsia SEN, Nº 16:
https://issuu.com/epilepsiasen/docs/revepilepsia16

3.- Krauss GL, Ryvlin P. Non-EEG seizure detection is here. Neurology. 2018;90:207–208. 

http://www.neurology.org/lookup/doi/10.1212/WNL.0000000000004901

¿Cuál es el riesgo de estar envueltos en un accidente de circulación en personas con epilepsia?

El transporte constituye un desafío importante principalmente para las personas con epilepsia y sus familias, pero también para los médicos y compañías aseguradoras. La razón de las restricciones legales y sociales impuestas a las personas con epilepsia es el riesgo que presentan las crisis, en relación con accidentes de vehículos de motor. Las regulaciones aspiran a lograr un equilibrio entre la seguridad pública frente a la promoción de oportunidades y una calidad de vida óptima para las personas con epilepsia, pero sus detalles están sujetos a debate.

Esto es debido a la falta de datos científicos consistentes y fiables con respecto a la magnitud y severidad de estos riesgos. De hecho, el fundamento de los estándares seguros para conducir se determina generalmente en función del riesgo de recurrencia de las crisis después de un período definido de libertad de crisis y no del riesgo real de que una crisis epiléptica pueda llevar a un accidente.

Un reciente estudio llevado a cabo en Suecia y publicado en la revista oficial de la Academia Americana de Neurología, Neurology, aporta nuevos datos útiles para valorar los riesgos de transporte entre las personas con epilepsia.
El estudio es una de las series más grandes publicadas hasta la fecha que abordan los riesgos de accidentes graves de transporte para personas con epilepsia. "Grave" se define como tener una visita de emergencia en un hospital o fallecimiento. Este estudio es especialmente importante porque incluye tanto accidentes de vehículos de motor como accidentes de bicicletas y peatones. Además, el estudio analiza la posible asociación del riesgo de accidente con la toma (o no) de fármacos antiepilépticos y también ajusta el riesgo con la posible comorbilidad psiquiátrica, que a su vez puede jugar un papel en el riesgo de accidentes.

En este estudio de cohorte nacional de más de 29.000 personas con epilepsia, se encontró un 37% más de riesgo de accidentes serios. El aumento del riesgo fue especialmente alto en ciclistas y peatones. No se encontró asociación entre el tratamiento con fármacos antiepilépticos y este riesgo. Los autores concluyen que el riesgo de accidentes de transporte es modestamente mayor para personas con epilepsia en comparación con sujetos sin epilepsia. El exceso de riesgo fue, en general, similar a lo que se ha informado en algunos estudios previos de personas con epilepsia, así como de personas con otros trastornos médicos crónicos (como por ejemplo diabetes).

El aumento en el número de accidentes por año en individuos con epilepsia fue de 297. En comparación con los sujetos controles, las personas con epilepsia tenían un 1,37 veces más riesgo de estar involucrados en accidentes de transporte graves y 1,31 veces más en accidentes automovilísticos.
El riesgo de estar involucrado en un accidente serio con peatones se multiplica por 2,2 entre los pacientes con epilepsia.

Los accidentes con bicicletas en la población general son un problema creciente a medida que el ciclismo se vuelve cada vez más popular, lo que probablemente sea cierto también para personas con epilepsia. El riesgo encontrado en este estudio para personas con epilepsia es de 1,68 veces más de verse envuelto en accidentes de bicicleta.

Quizás lo más importante es que el estudio proporciona no solo medidas relativas de riesgo sino también el riesgo real acumulado por persona por año, información crítica que ayuda a dar claridad en el mundo real al modesto aumento de riesgo observado. Aunque la gravedad de los accidentes no es discernible, la proporción de accidentes con resultado de muerte fue levemente menor en las personas con epilepsia (6/1.000) que en los controles (10/1.000).

A pesar de su robustez, el estudio también presenta limitaciones. La utilización de una gran base de datos administrativa limitó la capacidad de los autores para determinar el alcance de las lesiones o su naturaleza completa, y si la persona con epilepsia era el conductor, pasajero o peatón. Lo más importante es que, como en muchos estudios similares, los autores no pueden determinar si fue una crisis epiléptica la que causó el choque o el accidente, sino solo que se produjo un choque o una lesión. Es importante tener en cuenta que para las personas con epilepsia, al igual que para la población en general, la causa más común de un accidente automovilístico es el error del conductor.

Este tipo de estudios de riesgo tienen en potencia, la capacidad de ayudar a validar los efectos reales de cambios específicos de políticas o regulaciones. Sin embargo, incluso con datos de riesgo válidos, todos, la sociedad en general, debemos enfrentarnos a la difícil tarea de determinar qué son y cómo definir riesgos aceptables.

Esto requerirá la colaboración entre científicos y entidades legales y gubernamentales. Otra gran posibilidad en desarrollo tiene que ver con las nuevas tecnologías y su impacto en la conducción de vehículos. Por ejemplo, los automóviles con conducción inteligente o autónoma están en nuestro futuro más próximo y serían muy beneficiosos para el transporte de personas con limitaciones para conducir, como la epilepsia. El transporte público sigue siendo una alternativa práctica importante y necesaria. Nuestra sociedad no necesita demorarse esperando nuevas tecnologías, pero debería estar haciendo mucho más para facilitar el transporte asistido para personas con discapacidades como sufrir epilepsia.

Para saber más:

1. Sundelin HEK, et al. Epilepsy, antiepileptic drugs, and serious transport accidents. Neurology. Epub 2018 Feb 28.:10.1212/WNL.0000000000005210–9.