¿Cuál es el impacto de estos nuevos fármacos antiepilépticos (FAEs) en la mejora del tratamiento de las personas con epilepsia?

En los últimos 20 años se han introducido hasta 17 nuevos fármacos antiepilépticos (FAEs). ¿Cuál es el impacto de estos nuevos FAEs en la mejora en el tratamiento de las personas con epilepsia? Parece que a pesar de la diversidad, el impacto en el control de la epilepsia es más bien modesto. Así lo afirma un nuevo estudio publicado on-line en diciembre en la revista JAMA Neurology que viene a confirmar los hallazgos de estudios previos que estimaban que aproximadamente dos tercios de las personas con epilepsia recién diagnosticada quedarán libres de crisis gracias al tratamiento con el primer o segundo medicamento de monoterapia. Sin embargo, pocas personas que necesitan tratamiento con más fármacos llegan a responder con control completo de las crisis. 

Los autores proporcionan datos del seguimiento de una cohorte de personas con epilepsia de nuevo diagnóstico más de 3 veces superior a la población de estudio del estudio inicial del año 2000 y extendiéndolo por un periodo de 30 años. La tasa de libertad de crisis en este nuevo estudio no varía del 64,0% publicado por los mismos autores en un estudio más pequeño, pero de enorme repercusión, publicado en el New England Journal of Medicine en 2000.

Hasta 1795 pacientes fueron incluidos en este estudio, con una media de edad de 33 años (rango, 9-93 años). Al final del período de estudio, un 63,7% habían quedado libres de crisis durante el año anterior o más. Entre los que alcanzaron la libertad de crisis, un 86,8% estaban controlados en monoterapia y casi el 90% habían logrado controlar las crisis con el primero o el segundo FAE que probaron. Algo más del 50% permanecieron libres de ataques durante 1 año o más con este FAE inicial. Si el primer FAE falló, el segundo y el tercer régimen terapéutico proporcionaron un 11,6% y 4,4% más de probabilidad de libertad de crisis, respectivamente. Solo el 2,12% de los pacientes lograron un control óptimo de las crisis con FAE subsiguientes. La epilepsia que no se controló con éxito con el primer FAE tuvo una probabilidad 1,73 veces mayor de no responder al tratamiento para cada régimen de medicación posterior.

Los resultados de este estudio sugieren que la introducción de nuevas terapias farmacológicas en epilepsia ha tenido poco impacto en la proporción de personas recién diagnosticadas que quedan libres de crisis. La observación de que los medicamentos más nuevos no han aumentado el porcentaje de personas que se liberan de las convulsiones no es nueva y no debe de resultar sorprendente. Aunque los mecanismos de acción de determinados fármacos específicos pueden diferir de los previos, todos ellos se han testado en estudios pre-clínicos en los mismos modelos animales para estimar su éxito en humanos. 

Si bien, algunos de los nuevos FAEs tienen propiedades más favorables que los agentes más antiguos, hay escasa evidencia de que la tolerabilidad haya mejorado realmente con el advenimiento de medicamentos más nuevos.

Se necesita un "cambio de paradigma" en las estrategias de tratamiento e investigación para mejorar los resultados a largo plazo de los pacientes con epilepsia. Además, los recursos deben estar dedicados al desarrollo de terapias que interfieran o reviertan el proceso subyacente de la enfermedad (anti-epileptógenas), en lugar de simplemente identificar agentes que supriman simplemente la manifestación de la enfermedad, las crisis.

Para saber más:

1. Chen Z, et al. Treatment Outcomes in Patients with Newly Diagnosed Epilepsy Treated With Established and New Antiepileptic Drugs. JAMA Neurol. Epub 2017 Dec 26.:1–8. 

https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/article-abstract/2666189?redirect=true 

2. Kwan & Brodie . Early identification of refractory epilepsy. NEJM 2000;342:314–319. 

http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJM200002033420503

¿Es la epilepsia del lóbulo temporal una enfermedad neurodegenerativa?

Una enfermedad neurodegenerativa es aquella que causa una afectación tanto de la estructura neuronal como de su funcionamiento, con un avance implacable y provocando un deterioro cognitivo asociado. En la práctica, las enfermedades neurodegenerativas forman un conjunto de enfermedades con expresiones clínicas y patológicas muy diversas según sea el área del cerebro afectada. Sus bases biológicas comparten características tanto a nivel celular como molecular. En muchos casos el cambio patológico ocurre en el cambio de forma de una determinada proteína que comienza a acumularse en las células del cerebro, alterando su funcionamiento normal. En particular, la ruta que lleva a unas proteínas cerebrales llamadas Tau a acumularse en el sistema nervioso central es común a muchas enfermedades neurodegenerativas, llamadas en conjunto Tauopatías, y cuyo principal representante es la enfermedad de Alzheimer. El acúmulo de esta proteína Tau puede estar relacionada con que en la enfermedad de Alzheimer se aprecie una incidencia de crisis epilépticas hasta 10 veces superior a la población general, y hasta 87 veces mayor en los pacientes con inicio temprano (antes de los 60 años de edad) de la enfermedad.

Este acúmulo de proteína Tau parece contribuir al deterioro cognitivo en epilepsia, al menos en un grupo de epilepsia refractaria del lóbulo temporal de larga evolución, de acuerdo con un estudio reciente publicado en la revista Brain. La epilepsia del lóbulo temporal es la epilepsia focal más frecuente en adultos. A pesar del continuo desarrollo de nuevos tratamientos, casi un tercio de los pacientes no responden a la medicación. Este tipo de epilepsia resistente a los fármacos es un trastorno crónico asociada a un alto riesgo de discapacidades psicosociales, deterioro cognitivo y mortalidad.

Analizando el tejido cerebral de 33 pacientes mayores de 50 años de edad que fueron sometidos a cirugía de epilepsia para extirpar el lóbulo temporal causante de las crisis, Tai y colaboradores encontraron acúmulos de estas proteínas en el tejido de 31 de los 33 pacientes. Los patrones de disposición de estos acúmulos se asemejaban a los observados en la enfermedad de Alzheimer y en la encefalopatía traumática crónica. Además, cuanto más extensa era este acúmulo de proteína Tau, mayor era el deterioro de la función cognitiva en el año antes de la cirugía, y entre 3 meses y 1 año después de la cirugía. Estos autores lanzan la hipótesis de que lesiones sutiles en la cabeza que resultan de las convulsiones generalizadas secundarias podrían contribuir a la liberación de la proteína Tau en determinadas epilepsias del lóbulo temporal, de forma similar a la demencia frontotemporal de origen postraumático.

Sin embargo, el estudio también tiene importantes limitaciones. Su carácter retrospectivo del estudio no permite evaluar parámetros clave, como la frecuencia de las crisis, la evolución de las pruebas psicométricas, el grado de pérdida neuronal y los marcadores de neuroimagen.

  

En cualquier caso, los resultados de este estudio añaden la epilepsia (al menos ciertos tipos de ella) a la creciente lista de trastornos en los que la patología Tau contribuye a la neurodegeneración, y podría conducir a nuevos enfoques para el diagnóstico y el tratamiento del deterioro cognitivo en la epilepsia.

Para saber más:

Bernasconi N. Is epilepsy a curable neurodegenerative disease? Brain. Oxford University Press; 2016 Aug 24;139(9):2336–7.

Tai XY, Koepp M, Duncan JS, Fox N, Thompson P, Baxendale S, et al. Hyperphosphorylated Tau in patients with refractory epilepsy correlates with cognitive decline: a study of temporal lobe resections. Brain. 2016 Aug 24;139(9):2441–55.

Sexualidad y epilepsia: ¿Ni preguntamos…ni contamos….???

Desde principios de los años 50, se ha constatado que la epilepsia se asocia a una mayor tasa de disfunción sexual y problemas sexuales. Sin embargo, en epileptología clínica, la salud sexual en pacientes con epilepsia a menudo es pasada por alto en las visitas médicas, y tiene tendencia a ser ignorada por los médicos, aunque es un tema de gran importancia para los pacientes y sus parejas. En muchos casos tampoco los pacientes encuentran la manera adecuada de romper el tabú o tienen la suficiente confianza con su médico para poder hablar con libertad sobre estos temas. En España posiblemente aún más prurito para abordar estos temas que en otros países europeos… Quizás ocurra que, a menudo, se tiende a pensar que la función sexual no es tan importante como la enfermedad que llevó al paciente a la consulta…y sin embargo, sabemos que la salud sexual es una importante variable de la calidad de vida, con un enorme impacto en la autoestima y la vida social. Por el contrario, cuando se investiga el tema, suele ser en términos de fertilidad, sin ninguna referencia a los sentimientos sexuales. Este enfoque hace caso omiso de los aspectos más importantes de la sexualidad, incluyendo afecto y emociones, que son elementos fundamentales del bienestar psicológico de todas las personas.

Un reciente estudio del Centro Nacional de Epilepsia de Noruega (1) ha encontrado por medio de cuestionarios que personas con epilepsia de difícil control presentan una tasa significativamente mayor de problemas sexuales que personas sin epilepsia (mujeres: 75,3% vs 12,0%; hombres: 63,3% vs 9.6%). Los problemas más comúnmente reportados (>30%) fueron: el menor deseo sexual (libido), problemas relacionados con el orgasmo, disfunción eréctil y sequedad vaginal. Estos síntomas causaban considerable insatisfacción en estas personas, asociándose con una menor puntuación en las escalas de calidad de vida en ambos sexos, y en las mujeres con síntomas de depresión. Llama la atención que, a pesar de la considerable insatisfacción de estas personas, apenas un 16% eran preguntados por sus médicos más específicamente sobre estas cuestiones.

Puesto que tanto la epilepsia (como otras enfermedades crónicas alterando el humor y por otros mecanismos) así como los fármacos antiepilépticos (FAEs) pueden causar un descenso de la libido, la evaluación de la salud sexual es un aspecto importante en el cuidado de calidad de las personas con epilepsia. La testosterona es considerada el principal mediador de la libido, pero a nivel cerebral los sistemas que funcionan principalmente con los transmisores serotonina y dopamina también parecen jugar un papel relevante. Algunos FAEs clásicos, especialmente los inductores hepáticos como la carbamazepina, la fenitoína o el fenobarbital tienen un efecto negativo sobre la testosterona, con disminución de la cantidad de testosterona bioactiva. Otros FAEs, como el levetiracetam y lamotrigina pueden llevar a una disminución importante de la libido al desequilibrar la relación dopamina/serotonina y otros neurotransmisores relacionados.

Por este motivo, los clínicos deben ser conscientes sobre los efectos secundarios sexuales de los FAEs, para lograr identificar y tratar la disfunción sexual en personas con epilepsia. Sin embargo, los médicos tal vez no siempre nos sentimos cómodos hablar de temas sexuales….

Como reflejo de esta problemática, no abundan mucho los trabajos dedicados a este tema en la literatura médica. Uno de los más recientes (2) realizado en Nueva Jersey, ( EEUU), cuestionó a 15 profesionales de servicios de cuidado ambulatorio de epilepsia, tratamiento del dolor, y servicios psiquiátricos. El objetivo era investigar estas dos preguntas: si se pregunta por la libido rutinariamente (con o sin la historia clínica electrónica) y estimar el conocimiento de los profesionales sobre el impacto de la epilepsia y los medicamentos utilizados para su tratamiento sobre la libido. En esta muestra, tan sólo uno de los médicos preguntaba a sus pacientes sobre su libido, y alrededor de la cuarta parte de los profesionales era consciente de que tanto la epilepsia como los FAEs pueden tener un impacto negativo en la libido.

Aunque se trata de un estudio muy pequeño, es una demostración más que pone de manifiesto la falta de conocimiento y error sistemático en la clínica práctica respecto a la salud sexual ya que, generalmente, no se aborda el impacto de los diagnósticos y respectivos tratamientos. Los autores proponen las siguientes medidas para mejorar la salud sexual de los pacientes: un modelo de la historia clínica electrónica actualizada con preguntas sobre la salud sexual, la revisión de programas de formación médica para hacer hincapié en el impacto de enfermedades, comorbilidades y farmacoterapias sobre la salud sexual, y por último, la educación médica continuada sobre la salud sexual.

En conclusión, existe una creciente necesidad de una mejor gestión y abordaje de los problemas psicosociales relacionados con la epilepsia, incluyendo la disfunción sexual, proporcionando información útil para lograr una mejor salud sexual, con una consiguiente mejora de la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores. La discusión y tratamiento de estos problemas entra en el marco del enfoque integral u holístico que es necesario adoptar ante trastornos crónicos como la epilepsia. La profundización en la educación sexual debería modificar los estereotipos, los tabúes, los mitos y otras concepciones erróneas relativas a la epilepsia y la sexualidad….y no sólo en personas que sufren de epilepsia, sino también en los médicos, que deben estar preparados para abordar este problema tan relevante para la calidad de vida de sus pacientes.

Para saber más:

 1. Henning OJ, Nakken KO, Træen B, Mowinckel P, Lossius M. Sexual problems in people with refractory epilepsy. Epilepsy & Behavior. Elsevier Inc; 2016 Aug 1;61:174–9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27371882

2. Kaufman KR, Wong S, Sivaraaman K, Anim C, Delatte D. Epilepsy and AED-induced decreased libido — The unasked psychosocial comorbidity. Epilepsy & Behavior. Elsevier Inc; 2015 Nov 1;52(Part A):236–8. http://dx.doi.org/10.1016/j.yebeh.2015.09.015

¿Qué hacer ante una primera crisis epiléptica? ¿Tratar o no tratar? 

Nuevas recomendaciones de la Academia Americana de Neurología

Ante un primer ataque de epilepsia, las recomendaciones de los neurólogos sobre si iniciar tratamiento con fármacos antiepilépticos (FAEs) inmediatamente deben basarse en una evaluación personalizada de cada paciente, atendiendo a sus necesidades y prioridades, para poder sopesar el riesgo de recurrencia frente a los riesgos del tratamiento con FAEs.

En  2014, la Liga Internacional contra la epilepsia propuso ampliar el diagnóstico de epilepsia a aquellos con una sola crisis no provocada y por lo menos un 60% de riesgo para una nueva crisis en los próximos 10 años.

En este contexto, la Academia Americana de Neurología ha elaborado unas nuevas guías que resumen la evidencia disponible para poder enfocar e informar correctamente a los pacientes adultos que se presentan en estas circunstancias. Estas guías acaban de ser presentadas en el congreso anual de esta Sociedad en Washington.

A la vista de los datos revisados en este documento, los autores estiman que el riesgo de recurrencia ante una crisis epiléptica no provocada dentro de los primeros 2 años oscila entre un 21% y un 45%. Hay variables clínicas asociadas con un mayor riesgo como son el haber sufrido un daño cerebral previo (como un accidente cerebrovascular o una encefalitis) un EEG con anormalidades epileptiformes, una anormalidad significativa en las pruebas de neuroimagen (como la resonancia magnética) y el hecho de que la crisis haya sido un ataque nocturno.

Se estima que el hecho de tratar inmediatamente esta primera crisis supone un 35 % de reducción del riesgo absoluto de nuevas crisis en los próximos dos años, aunque el pronóstico de la epilepsia a largo plazo no se ve afectado por esta decisión. Por otra parte, la incidencia de eventos adversos de los FAEs en adultos tratados inicialmente con un solo FAE para una primera crisis no provocada se estima entre el 7%  y el 31%. Los eventos adversos parecen ser leves y muchos de ellos reversibles cuando se bajan las dosis o los pacientes se cambian a otro FAE.

Evidence-based guideline: Management of an unprovoked first seizure in adults: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society.

Krumholz A, Wiebe S, Gronseth GS, Gloss DS, Sanchez AM, Kabir AA, Liferidge AT, Martello JP, Kanner AM, Shinnar S, Hopp JL, French JA.

Neurology. 2015 Apr 21;84(16):1705-13. doi: 10.1212/WNL.0000000000001487.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901057